Oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging

Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 13 utdyper spesialisthelsetjenestens ansvar for oppgaver som krever spesialisert tilrettelegging.

«Det regionale helseforetaket skal sørge for nødvendig undersøkelse og utredning av brukere med behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten.

Det regionale helseforetaket skal videre sørge for tilbud om

a) trening og oppøving av funksjon og ulike individuelle ferdigheter som krever spesialisert tilrettelegging og veiledning

b) intensiv trening som inngår i individuell habiliterings/rehabiliteringsplan, eller som et nødvendig, spesialisert tilbud etter behandling

c) tilrettelagt opplæring for pasienter som trenger det, og tilrettelegge rammebetingelser som kan bidra til økt mestring.»

Bestemmelsen pålegger det regionale helseforetaket å sørge for ulike tjenester innen habilitering og rehabilitering, herunder nødvendig undersøkelse og utredning og opplæring. Spesialisthelsetjenesten skal sørge for en bred tverrfaglig funksjonskartlegging og målrettet spesialisert habilitering og rehabilitering.

Oppgavene er mer konkret utformet for spesialisthelsetjenesten enn for kommunene, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5. Dette er i tråd med prinsippet om at spesialisthelsetjenesten er negativt avgrenset i forhold til oppgavene som påhviler det kommunale tjenestenivå. Det innebærer at det som ikke er definert som spesialisthelsetjeneste, er et kommunalt ansvar. Se kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Det må sikres optimal brukermedvirkning i alle deler av tjenesteytingen i samsvar med bestemmelsene i pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 3.

Nødvendig undersøkelse og utredning

Med undersøkelse i første ledd menes medisinske undersøkelser og tester for å fastsette pasientens behov for habilitering og rehabilitering. Med utredning menes primært avklaring av medisinske og helsemessige forhold som kan ha betydning for et habiliterings- og rehabiliteringstilbud.

Undersøkelses- og utredningsplikten omfatter pasienter med antatt behov for habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten. Det gjelder også pasienter henvist fra kommunene, og hvor kravet til utredningskompetanse overstiger det kommunen disponerer. Dette kan for eksempel være behov for bistand til diagnostisering, nevropsykologisk utredning eller spesialmotoriske tester for å fastsette funksjonsnivå og behov for tjenester.

Det anbefales at helseforetak og kommuner samarbeider om tverrfaglig utredning av pasientenes behov og utnytter hverandres kompetanse. Se også kapitlet om kommunens ansvar for undersøkelse og utredning av behov.

Bestemmelsen gjelder både innlagte pasienter som mottar medisinsk behandling i spesialisthelsetjenesten og de som er innlagt for et habiliterings- eller rehabiliteringsopphold. I tillegg gjelder det pasienter som har et mulig behov for habilitering og rehabilitering, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 12. Kravet gjelder også de som mottar ambulante tjenester fra spesialisthelsetjenesten, jfr. samme forskrift § 15.

Regionale vurderingsenheter for henvisninger til private rehabiliteringsinstitusjoner

Helseregionene bør videreføre praksis med vurderingsenheter som vurderer henvisninger fra fastleger til private rehabiliteringsinstitusjoner. Enhetene bør fortsette sitt arbeid med å harmonisere prioriteringspraksis på tvers av regionene.

Spesialisert og intensiv funksjonstrening

Bestemmelsen omfatter opptrening av funksjon og ferdighetstrening som krever kompetanse og metodikk på et så spesialisert nivå at det ikke kan forventes å kunne ivaretas i kommunen. Eksempler kan være tiltak på bakgrunn av progredierende tilstander eller stadig gjentatte funksjonstap der det er behov for metodikk og kompetanse på høyt nivå.

Spesialisthelsetjenesten bør sikre nødvendig rehabilitering i tidlig/subakutt fase. Rehabilitering bør igangsettes samtidig med medisinsk behandling. Ved behov bør pasienter overflyttes til spesialiserte rehabiliteringsavdelinger, så snart dette er medisinsk forsvarlig.

Intensiv trening omfatter ikke bare trening som krever spesialisert fagkompetanse, men også at treningen må gjennomføres hyppig, gjerne flere ganger i døgnet. Dette gjelder når tjenestene må settes i gang samtidig med eller umiddelbart etter medisinsk behandling, og en ikke kan avvente tjenester fra kommunen. Tverrfaglig samarbeid i team er sentralt. Eksempler på tiltak kan være trening etter hjerneslag med sterke motoriske, kognitive, sensoriske og språklige utfall, med behov for stadig gjentatte øvelser og bistand.

Kravet i § 13, annet ledd, omfatter også tiltak som bør eller må foregå fysisk nært eller samtidig med medisinsk behandling. Bestemmelsen fastslår at det regionale helseforetaket skal sørge for intensiv trening som inngår i en individuell habiliterings- og rehabiliteringsplan eller som er et nødvendig spesialisert tilbud etter behandling.

Tilrettelagt pasientopplæring

Bestemmelsen fastslår at det regionale helseforetaket skal sørge for tilrettelagt opplæring for pasienter som trenger det, og tilrettelagte tiltak som kan bidra til økt mestring. Se kapitlet om læring og mestring. Formålet er å informere om og øke pasientens forståelse og mestring av egen sykdom.

Eksempler på tilrettelagt pasientopplæring kan være råd og veiledning fra tjenesteytende avdelinger, ambulante team, kompetansetjenester, habiliteringstjenester og lærings- og mestringssentre ved helseforetak.

Et faglig tyngdepunkt for habiliterings- og rehabiliteringsvirksomheten

Habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten ytes gjennom ulike organisatoriske enheter.

Robuste fagmiljøer er viktig for å videreutvikle kompetansen i habiliterings- og rehabiliteringstjenesten, og for å gi brukerne tilbud av høy faglig kvalitet. På samme måte som for kommunene anbefales det at spesialisthelsetjenesten sikrer et faglig tyngdepunkt for sin habiliterings- og rehabiliteringsvirksomhet. I tillegg til koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering i helseforetakene, kan dette knyttes til tjenesteytende enheter og/eller team.

En slik organisering antas å fremme god utnyttelse av den samlede tverrfaglige kompetansen. Det faglige tyngdepunktet bør være en ressurs for andre avdelinger og enheter i og utenfor helseforetaket.

Ulike former for tilbud innen habilitering og rehabilitering i spesialisthelsetjenesten

Den samlede tjenesteytingen innen habilitering og rehabilitering består av tjenester fra ulike deler av spesialisthelsetjenesten, både som egne organisatoriske enheter og integrert med øvrig behandling.

Høyspesialisert rehabilitering ved avdelinger og institusjoner i spesialisthelsetjenesten

Det finnes rehabiliteringsavdelinger i helseforetak og institusjoner der rehabilitering er det primære målet med innleggelsen. Slike avdelinger/institusjoner har ofte også dag- og polikliniske rehabiliteringstilbud. Eksempler på dette er avdelinger for fysikalsk medisin og rehabilitering samt avdelinger for nevrorehabilitering.

Helseforetak bør ha spesialiserte rehabiliteringsenheter med tilstrekkelig kapasitet innen døgnrehabilitering. De bør kunne ivareta komplekse behov for pasienter med eksempelvis nevrologiske tilstander, hjerneslag med komplekse utfall av eksempelvis kognitiv art, spinalskade, traumatisk hodeskade, amputasjoner, multitraumer og sjeldne diagnoser og tilstander.

Tilbudet kjennetegnes av høy intensitet og at det er nødvendig med høyspesialisert kompetanse og tiltak gjennom store deler av døgnet, ofte i kombinasjon med fortsatt medisinsk behandling.

Rehabilitering integrert ved andre avdelinger

Det tilbys også rehabilitering på akuttavdelinger eller andre enheter i helseforetak der rehabilitering ikke er hovedhensikten med sykehusinnleggelsen. Det bør sikres økt bevissthet om behovet for tidlig oppstart av rehabilitering hos personell ved slike avdelinger.

Private rehabiliteringsinstitusjoner

Rehabilitering tilbys også ved private rehabiliteringsinstitusjoner. Det er kun den rehabiliteringen i disse institusjonene som gis etter avtale med det regionale helseforetaket som sorterer under spesialisthelsetjenesten. Det er viktig at disse institusjonene inngår i arbeidet med helhetlige forløp, og at det sikres god og forutsigbar samhandling både med øvrig spesialisthelsetjeneste og med kommunene. Se kapitlet om samarbeidsavtaler.

Rehabilitering innen psykisk helsevern og rus

Rehabilitering til brukere og pasienter som er i en rehabiliteringsfase etter langvarig psykisk lidelse og/eller langvarig rusmiddelavhengighet ytes fra et vidt spekter av enheter både i helseforetak, ved DPS og i private institusjoner. Behandling og rehabilitering bør ofte skje som en integrert prosess. Samhandlingen med andre sektorer er også svært sentralt. Rehabiliteringsprosessene er oftest langvarige. Veilederen "Sammen om mestring", (Helsedirektoratet 2014) beskriver dette nærmere.

Det er svært viktig at også den somatiske helsetilstanden vies oppmerksomhet hos disse pasientgruppene.

Det er gode erfaringer med oppsøkende behandlingsteam, ACT-team, og øvrige oppsøkende samhandlingsteam, hvor kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten arbeider sammen om å gi samtidige tjenester. Se også kapitlet om ambulante tjenester.

Rehabilitering med arbeid som mål i spesialisthelsetjenesten

Økt arbeidsevne er et sentralt mål for personer i yrkesaktiv alder med nedsatt funksjons- og arbeidsevne. De siste årene har spesialisthelsetjenesten innarbeidet arbeidsdeltakelse som mål for all rehabilitering, der pasientens alder og andre forhold ligger til rette for det. Betydningen av arbeidsdeltakelse for den enkeltes helse fremheves i nyere forskning.

Arbeidsrettet rehabilitering er tiltak overfor personer med behov for bistand til å komme i arbeid og til å opprettholde arbeidsdeltakelse. Det må også omfatte unge som har utfordringer med å fullføre utdanning og etablere et arbeidsforhold. Det er behov for økt kompetanse innen fagområdet.

Begrepet arbeidsrettet rehabilitering benyttes både i helsetjenesten og i NAV. Målet er å bidra til bevisstgjøring av egne ressurser og muligheter til å bevare og/eller øke arbeidsevnen, og bidra til å tilrettelegge for tilbakeføring til arbeid. Det kan omfatte samhandling mellom arbeidstakeren, flere sektorer og arbeidsgiver.

Det legges vekt på å lære og mestre arbeidssituasjonen i en tilbakeførings- og/eller arbeidssøkerfase. Det kan bestå av veiledning for å finne strategier for å fungere i arbeidslivet til tross for sykdom og skade. I helsetjenesten har konseptet arbeidsrettet rehabilitering i hovedsak vært utviklet av private rehabiliteringsinstitusjoner i samarbeid med spesialisthelsetjenesten. Tradisjonelt har arbeidsrettet rehabilitering vært gitt i form av opphold i rehabiliteringsinstitusjoner.

Etter hvert er det utviklet et tettere samarbeid mellom helsetjenesten og NAV arbeids- og velferdsforvaltningen. Dette har ført til at arbeidsrettet rehabilitering i økende grad tilbys lokalt. Dette skjer ofte i nært samarbeid mellom arbeidstakeren, arbeidsgiveren, NAV og primærhelsetjenesten. Det forutsetter også samarbeid med spesialisthelsetjenesten, herunder tverrfaglige avklaringspoliklinikker.

Tradisjonell arbeidsrettet rehabilitering med døgnopphold i flere uker kan være aktuelt der det ikke finnes egnet dagtilbud lokalt. Det kan gjelde ved behov for miljøforandring av vesentlig betydning for den enkeltes rehabilitering og/eller der deltaker har mer kompliserte eller tyngre helseplager.

Se mer om dette temaet på nettsidene til

Habilitering

Habiliteringstjenestene i spesialisthelsetjenesten skal sikre spesialisert tverrfaglig utredning, diagnostisering og kartlegging av behov, og spesialisert behandling og trening til personer med medfødt og eller tidlig ervervet funksjonshemning eller kronisk sykdom.

Habilitering tilbys primært fra habiliteringsavdelinger i helseforetak. Tjenester som kan defineres som habilitering ytes også fra andre avdelinger i helseforetakene, eksempelsvis ved barneavdelinger. Dersom denne aktiviteten fanges opp i statistikk vil den omtales som rehabilitering. Det samme gjelder dersom habiliteringstjenester ytes i private rehabiliteringsinstitusjoner.

Tjenestene gis hovedsakelig poliklinisk og ambulant og skal samarbeide med øvrig spesialisthelsetjenester.

Habiliteringstjenestene er organisert under ulike fagområder i helseforetakene. Utredning og oppfølging av barn, unge og voksne med diagnoser innen autismespekterforstyrrelser er ved noen foretak lagt inn under ansvarsområdet til psykisk helsevern, mens det ved andre helseforetak er lagt inn under habiliteringstjenestene.

Samarbeid mellom barnehabiliteringtjenestene og voksenhabiliteringstjenestene er særlig viktig for å sikre gode overganger fra barn til voksen.

Habiliteringstjenester for barn og unge i spesialisthelsetjenesten (HABU)

Målgruppe er barn og unge fra 0 - 18 år med medfødte eller tidlige ervervede funksjonsnedsettelser av komplisert eller sammensatt karakter. Pasientene kan ha flere diagnoser og flere funksjonsnedsettelser.

Habiliteringstjenester for voksne i spesialisthelsetjenesten (HAVO)

Målgruppe er pasienter over 18 år med medfødte eller tidlige ervervede funksjonsnedsettelser av komplisert eller sammensatt karakter. Pasientene kan ha flere diagnoser og flere funksjonsnedsettelser.

Nasjonale tjenester innen spesialisthelsetjenesten

Nasjonale og flerregionale behandlingstjenester

Nasjonale og flerregionale behandlingstjenester yter sentralisert behandling innenfor definerte fagområder. Tjenestene er gjerne definert ett eller to steder i landet. I følge regelverket forskrift om nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten og veileder til denne, er andre helseforetak og helseregioner forpliktet til å henvise pasienter til godkjente nasjonale og flerregionale behandlingstjenester der slike er etablert.

Nasjonale kompetansetjenester

Det er etablert nasjonale kompetansetjenester innen ulike diagnoser og tilstander. Disse er sentrale for flere brukergrupper med behov for habilitering og rehabilitering. Tilbudene retter seg både til pasienter og brukere, pårørende og tjenesteapparatet.

Kompetansetjenestene har ansvar for ulike diagnoser. De skal supplere de ordinære tjenestene og er samarbeidspartnere både for kommuner og spesialisthelsetjenester, jfr. egen veileder. Eksempler på slike er: