Tjenester der livet leves

Barn, unge og voksne med habiliteringsbehov og deres familier har behov for et bredt spekter av kommunale tilbud og tjenester. Hvorvidt tjenestene er organisert under en virksomhet som omtales som habiliteringstjenester varierer .

Barn og unge med habiliteringsbehov har ofte behov for samtidige tiltak fra helse- og omsorgstjenestene og utdanningssektoren. Tjenestene bør i størst mulig grad gis på de arenaene barn og unge oppholder seg. I samarbeidet mellom helse- og omsorgstjenesten, barnehagen, skolen og foreldrene bør det vektlegges at barn og unge er aktive deltakere i sin habiliteringsprosess. Helsedirektoratet og Utdanningsdirektoratet har sammen utgitt veilederen "Barn og unge med habiliteringsbehov - Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand", (2015).

Helsedirektoratet har gitt ut heftet «Barn og unge med nedsatt funksjonsevne – hvilke rettigheter har familien?», (Helsedirektoratet 2013), med informasjon om tjenester og rettigheter.

Det må legges vekt på at også aktiviteter og fritidstilbud må tilrettelegges slik at målgruppene får et likeverdig tilbud ut fra sine forutsetninger. Nettstedet "Fritid for alle" er en ide- og kunnskapsbank for tilrettelegging av kultur- og fritidstilbud.

Samarbeidet mellom sektorene bør om nødvendig formaliseres gjennom avtaler. Anbefalinger om dette er beskrevet i kapitlet om koordinerende enhet i kommunene.

Det er ofte behov for flere målrettede prosesser gjennom livsløpet . For barn og unge endres behovene raskt. Dette må fanges opp gjennom regelmessig tverrfaglig kartlegging gjennom livsløpet. Se kapitlet om kommunens ansvar for undersøkelse og utredning. I perioder hvor det skjer mye, både relatert til helsetilstand og livsfase, kan det være hensiktsmessig med korte planperioder for å sikre hyppige evalueringer og justering av mål.

Det bør sikres at barnehage og skolepersonalet får tilstrekkelig veiledning og at det settes av tid til samarbeid mellom de som jobber direkte med barnet. Samhandlingen bør struktureres gjennom individuell plan.

Nasjonal kompetansetjeneste for barn og unge med funksjonsnedsettelser samler og formidler kunnskap på området. Det samme gjør Nasjonalt kompetansemiljø om utviklingshemming (NAKU).

Brukergrupper innen habilitering i kommunene

Brukergrupper innen habilitering i kommunen har ofte flere diagnoser og tilstander som for eksempel
  • utviklingshemming
  • autismespekterforstyrrelser
  • multifunksjonshemming
  • cerebral parese
  • muskelsykdommer
  • nevrologiske sykdommer og skader
  • sjeldne syndromer

Nærmere beskrivelser av kjennetegn i kapitlet om målgrupper innen habilitering og rehabilitering.

Familieperspektivet

Omsorgen, støtten og oppdragelsen fra foreldre og nær familie betyr mest for barns utvikling og livskvalitet, og familieperspektivet må vektlegges ved tilpasning av tjenestene. Dette innebærer å se familien som helhet og fange opp behov hos de øvrige familiemedlemmene.

Familier har ulike opplevelser av å få barn med funksjonsnedsettelser. Bistandsbehovet kan variere avhengig av familiens mestringsevne. Dette forutsetter at tjenestene er fleksible og tilpasses den enkelte familie. Det er viktig at tjenesteytere ser, anerkjenner og støtter opp om familiens egne styrkeområder og mestringsgrep.

Tjenestene bør å ha god kunnskap om de spesielle utfordringene som barna, ungdommene og familiene møter. De bør tilbys råd og veiledning for å forebygge unødige familiebelastinger, eksempelvis gjennom tilpassede lærings- og mestringstilbud.

Kommunen bør være fleksible i valg av tjenester for å imøtekomme familiens behov. I tillegg til helsehjelp og avlastningstilbud kan noen ha behov for praktisk hjelp til husarbeid og matlaging. Ledsager knyttet til ferie og fritid kan også være aktuelt.

Se også "Oppvekst med funksjonshemming - familie, livsløp og overganger". (Tøssebro, J og Wendelbo, C, Gyldendal Akademeiske 2014

Livsfaseoverganger

For pasienter og brukere med behov for tjenester over lengre tid, eventuelt gjennom hele livet, er livsfaseoverganger ekstra sårbare. Ved flere av overgangene oppstår endringer både i hvem som har ansvar for tjenesten, på hvilke arenaer tjenestene gis og hvilke tjenesteytere pasient og bruker møter. Tjenestene må tilpasses slik at bruker i størst mulig grad kan delta på de livsarenaer som er naturlig i de respektive fasene.

For å skape gode overganger og forutsigbarhet bør planleggingen starte i god tid. Forberedelse til skolestart og overganger fra barneskole, til ungdomsskole og videregående skole er eksempler på slike overganger. Det skjer et skifte i tjenestetilbudet ved fylte 18 år der ansvaret overføres til tjenester rettet mot voksne.

Koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering har en sentral rolle i å tilrettelegge for gode overganger.

Individuell plan og koordinator er gode verktøy for å sikre overganger. Overgangene kan noen ganger innebære bytte av koordinator. God overlapping mellom koordinatorene bør være etablert praksis. Overføring av informasjon bør skje både gjennom dokumentasjon og planmøter.

Overgangen fra barn til ungdom

Første fase vil preges av utredninger og diagnostisering for å fastslå behov for tjenester, Samarbeid mellom helsestasjon, fastlege og spesialisthelsetjenesten er sentralt. Etter hvert må samarbeide også omfatte førskole- og skoletilbud. Pedagogisk psykologisk tjeneste (PP-tjenesten) kan også være en sentral aktør. Samarbeidet bør struktureres gjennom individuell plan og koordinator. Koordinator har en sentral rolle både for barnet og øvrige familie.

Det er avgjørende at de som skal være sammen med barnet på de ulike arenaene får nødvendig informasjon om barnets helsetilstand og utvikling, samt barnets helhetlige livssituasjon og ressurser. Forutsatt samtykke, bør helse- og omsorgssektoren og utdanningssektor samarbeide om å forberede overgangen fra barnehage til skole.

Overgangen fra ungdom til voksen

Ungdommer har behov for informasjon, tilrettelegging, erfaringsutveksling og/eller trening i forberedelsene til livet som voksen. Ungdom med funksjonsnedsettelser må gis mulighet til å realisere sine ønsker og mål om utdanning, arbeid og sosial deltakelse på linje med annen ungdom.

Overføring av kunnskap og ansvar mellom aktørene i tjenestekjeden er viktig for at barn og unge med behov for tverrsektorielle og koordinerte tjenester opplever kontinuitet i tjenestetilbudet. Brudd i kontinuiteten mellom tjenestene kan være særlig kritisk for denne målgruppen fordi utfordringer relatert til utdanning, arbeid og etablering i egen bolig, kommer samtidig med endring i organiseringen av tjenestetilbudet. Eksempler på dette er overgangen fra barnehabilitering til voksenhabilitering. Rapporten "Funksjonsnedsettelse, oppvekst og habilitering" beskriver disse utfordringene. (L. Grue og M. Rua, Nova rapport 19/10)

Helseforetak og kommuner bør samarbeide om gruppetilbud innen læring og mestring for unge voksne med funksjonsnedsettelser.

Å tenke utdanning, yrke og arbeid starter i ungdomsskolen. Overgang fra grunnskole til videregående skole kan være ekstra krevende, fordi det innebærer samarbeid mellom to forvaltningsnivåer, kommunen og fylkeskommunen. For noen kan videregående skole innebære flytting hjemmefra. Kommunen, ved koordinerende enhet, bør om nødvendig sikre avtaler for god samhandling her.

Overgangen fra utdanning til arbeidsliv

Det er store variasjoner i hvordan ungdom med funksjonsnedsettelse takler overgangen til høyere utdanning. For ungdom med store sammensatte behov kan overgangen ofte være utfordrende. Det er viktig at koordinator sikrer samhandling mellom utdanningsinstitusjon og arbeidsmarked.

Utdannings- og yrkesrådgivningen er vesentlig for ungdom med habiliteringsbehov. Det er viktig å velge en utdanning og et yrke som ungdommen er interessert i, og ikke minst har muligheten til å mestre. Arbeidet med å velge utdanningsløp som skal føre frem til et yrke, bør starte tidlig. Helse- og omsorgstjenestene må derfor legge til rette for utdanning og deltakelse i arbeidslivet.

Den enkelte elev har rett til rådgivning utdanning, yrkestilbud og yrkesvalg jfr. forskrift til opplæringsloven § 22-3. I tillegg til rådgivning fra skolen og PP- tjenesten kan også Statped være en bidragsyter med sitt tilbud om yrkespedagogisk kartlegging.

Temaet er beskrevet i følgende artikler:

Overgang til alderdom

Aldringsprosessen har ofte ulik progresjon for mennesker med utviklingshemning sammenlignet med øvrig befolkning. Det er også store variasjoner innad mellom målgruppene. For noen inntrer demenstilstander tidligere. Nasjonal kompetansetjeneste "Aldring og helse" utdyper flere sentrale temaer på disse områdene.

Tilbud og tjenester skal til enhver tid tilpasses den enkeltes behov, og det bør vektlegges å sikre likeverdige tjenester, uavhengig av alder og funksjonsnedsettelser.

Særlig om tjenester til personer som bor i egne tilrettelagte boliger

Unge og voksne med behov for habilitering, har rett til helsetjenester, praktisk bistand og opplæring etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 punktene 6a og b. Mange bor i egne tilrettelagte boliger, og har omfattende behov for tjenester gjennom store deler av døgnet. Miljøterapeutiske tilbud inngår også i dette. De fleste kommuner løser dette gjennom fast personell med primæransvar for beboere i de aktuelle boligene, i samsvar med enkeltvedtak. Brukere med mindre omfattende behov får bistand fra hjemmetjenester og tilsvarende.

For å sikre forsvarlige og gode tjenester til disse målgruppene, er det behov for et vidt spekter av kompetanse. Uansett organisering av tjenestetilbudet, må den habiliteringsfaglige tilnærmingen ivaretas i samsvar med forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1, § 2 og § 3. Se også kapittel om habiliterings- og rehabiliteringsfaglig kompetanse i kommunene.

Tjenestene bør ha som mål å utvikle ferdigheter for økt grad av selvstendighet og deltagelse på den enkeltes premisser. Personell må ha kompetanse til å fange opp endringer, og sikre at vedkommende får sitt behov vurdert på nytt av kvalifisert personell. Fastlegen, som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, må kobles inn ved problemstillinger knyttet til helseoppfølging både somatisk og psykisk. Se mer i kapitlet om kommunens ansvar for undersøkelse og utredning av behov.

Rettssikkerhet ved bruk av tvang og makt overfor personer med utviklingshemming

Reglene har som mål å forebygge situasjoner der tvang er nødvendig, hindre unødig tvangsbruk, og sikre rettsikkerheten i de tilfellene der tvang er nødvendig. Det kan bare benyttes tvang når det er nødvendig for å hindre eller begrense vesentlig skade på personen selv eller andre, og andre løsninger skal være forsøkt før det kan brukes tvang.

Alle tiltak som brukeren motsetter seg er i utgangspunktet å anse som bruk av tvang og makt, og kan bare iverksettes når vilkårene i helse- og omsorgstjenesteloven kapittel 9 er oppfylt. Det samme gjelder tiltak som brukeren ikke motsetter seg, men som likevel vurderes som så inngripende at det må anses som bruk av tvang. Spesialisthelsetjenesten skal bistå kommunen ved utforming og gjennomføring av tiltak som innebærer bruk av tvang og makt, og gi veiledning til kommunale tjenester.

Bestemmelsene er utdypet i rundskriv om bruk av tvang og makt, (Helsedirektoratet 2015). Reglene gjelder ved bruk av tvang og makt som ledd i tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2 første ledd nr. 6 bokstavene a til d.

Se også kapitlet om taushetsplikt og samtykke.