Koordinator oppnevnt i kommunen

§ 21 Koordinator i kommunen

"For pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester etter helse- og omsorgstjenesteloven, skal kommunen tilby koordinator, jf. helse- omsorgstjenesteloven § 7-2. Dette gjelder uavhengig av om pasienten eller brukeren ønsker individuell plan.

Koordinatoren skal sørge for nødvendig oppfølging av den enkelte pasient eller bruker. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet og fremdrift i arbeidet med individuell plan."

Koordinator i forbindelse med individuell plan vil som hovedregel oppnevnes i kommunen. Det følger av kommunens ansvar for individuell plan ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten.

Koordinators oppgaver anses som helsehjelp, jfr Helse- og omsorgsdepartementets uttalelse av 01.03.2012. Dette innebærer at arbeidet må dokumenteres på linje med øvrig tjenesteyting, også i tilfeller hvor pasient og bruker takker nei til individuell plan og kun ønsker koordinator. Oppgavene til koordinator vil i hovedsak være de samme som for koordinator i forbindelse med individuell plan.

Plikten til å tilby koordinator gjelder der vedkommende mottar eller skal motta tjenester etter helse og omsorgstjenesteloven. Dette gjelder både tjenester utført av kommunens ansatte og tjenester utført av private etter avtale med kommunene, jfr. helse og omsorgstjenesteloven § 3-1, femte ledd.

Det er kommunens koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator.

Det er viktig at koordinator samarbeider godt med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret for pasientene på sin liste.

Koordinatorens arbeidsoppgaver i kommunen

Eksempler på koordinators oppgaver i kommunen:

  • sikre informert samtykke fra pasient og bruker til oppstart av planprosess og informasjonsutveksling
  • legge til rette for at pasient, bruker og eventuelt pårørende deltar i arbeidet
  • avklare ansvar og forventninger
  • sikre god informasjon og dialog med pasient og bruker, og eventuelt pårørende, gjennom hele prosessen
  • sikre helhetlig kartlegging med utgangspunkt i pasient og brukers mål, ressurser og behov
  • sikre god samhandling mellom aktørene i helsetjenesten, herunder med fastlegen som har det medisinskfaglige koordineringsansvaret, samt med relevante tjenesteytere i andre sektorer
  • sikre samordning av tjenestetilbudet og god fremdrift i arbeidet med individuell plan
  • sikre felles forståelse av målene i planprosessen
  • initiere, innkalle og eventuelt lede møter knyttet til individuell plan og koordinering
  • følge opp, evaluere og oppdatere plandokumentet
  • følge opp og evaluere arbeidsprosessen

Koordinator oppnevnt i spesialisthelsetjenesten

§ 22 Koordinator i spesialisthelsetjenesten

"For pasienter med behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven, skal det tilbys koordinator, jf. spesialisthelsetjenesteloven § 2-5a. Dette gjelder uavhengig av om pasienten ønsker individuell plan.

Koordinator skal sørge for nødvendig oppfølgning av den enkelte pasient. Koordinator skal også sikre samordning av tjenestetilbudet i forbindelse med institusjonsopphold og overfor andre tjenesteytere og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan.

Koordinatoren skal være helsepersonell."

I og med at koordinator i forbindelse med individuell plan i de fleste tilfeller oppnevnes i kommunen, blir rollen til koordinator i spesialisthelsetjenesten noe annerledes.

Oppgaven til koordinator i spesialisthelsetjenesten innebærer å koordinere internt under oppholdet, og eksternt med de som skal følge opp etter utskrivning. Dersom behovet for kontinuitet og sammenheng i forløpet tilsier det, skal koordinator samhandle med personell og instanser utenfor institusjonen som har eller vil få et behandlings- eller oppfølgingsansvar for pasienten. Eksempler på dette er fastlege, koordinator i kommunen, koordinerende enhet, hjemmesykepleie eller spesialister i andre helseforetak.

Koordinator må samhandle med kontaktlege om pasienter som har fått oppnevnt dette.

Det er helseforetakets koordinerende enhet som har det overordnede ansvaret for oppnevning, opplæring og veiledning av koordinator. Det er imidlertid naturlig at oppnevning av koordinator skjer ved den avdelingen som har det daglige ansvaret for pasienten. Det samme gjelder formidling om behov for individuell plan og koordinator til kommunen. Koordinerende enhet må lage rutiner for dette.

For pasienter som har individuell plan før innleggelse, bør planen innhentes og samarbeid med koordinator i kommunen etableres så tidlig som mulig. Det forutsetter pasientens samtykke. Dersom vedkommende ikke har en plan, må det gis informasjon til pasient og eventuelt pårørende og innhentes samtykke før melding om behov formidles til koordinerende enhet i kommunen.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten skal være helsepersonell. Helse- og omsorgsdepartementet legger til grunn at personell som er oppnevnt som koordinator i spesialisthelsetjenesten utfører helsehjelp når de utøver koordinatorrollen, jfr pkt 6.3.1 i Prop.125L (2014-2015) Endringar i spesialisthelsetjenesteloven mm. De defineres dermed som helsepersonell i denne rollen, selv om de ikke har helsefaglig utdanning, jfr helsepersonelloven § 3.

Plikten til å tilby koordinator gjelder også private aktører som yter spesialisthelsetjenester etter avtale med regionalt helseforetak.

Koordinatorens oppgaver i spesialisthelsetjenesten

Eksempler på koordinators oppgaver i spesialisthelsetjenesten:

  • følge opp pasienten og brukeren og sikre samordning av tilbudet under institusjonsoppholdet
  • samhandle med kontaktlege om pasienter som har fått oppnevnt dette
  • samhandle med tjenesteytere utenfor institusjonen
  • melde om behov for individuell plan til koordinerende enhet i kommunen
  • sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan i samarbeid med koordinator i kommunen
  • initiere samarbeidsmøter med kommunen eller andre som skal følge opp etter utskrivning

  • Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten versus koordinator

    Pasienter som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse, og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet, har rett til å få oppnevnt kontaktlege, jfr spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. Dersom det er hensiktsmessig kan kontaktpsykolog oppnevnes i stedet for lege. Dette kan særlig gjelde innen områdene psykisk helsevern og rus.

    Kontaktlegen skal være pasientens medisinskfaglige kontakt. Bestemmelsen om kontaktlege i spesialisthelsetjenesten er nærmere utdypet i egen veileder fra Helsedirektoratet.

    Forholdet mellom koordinator og kontaktlege

    For pasienter som har fått oppnevnt både koordinator og kontaktlege er det viktig at disse samarbeider godt for å sikre en god helhetlig oppfølging av pasienten. Henvendelser og kontakt med annet helsepersonell om saker av medisinskfaglig karakter håndteres av kontaktlegen. Praktisk tilrettelegging og samordning av ulike tilbud ivaretas av koordinator.

    Kontaktlegen er i dialog med fastlegen i medisinske spørsmål, mens koordinator følger opp dialogen med andre relevante aktører i kommunen som eksempelvis koordinerende enhet, koordinator og eventuelt bestillerkontor om oppgaver som gjelder videre oppfølging fra ulike tjenester og sektorer i kommunen.

    Koordinator og kontaktlege må opptre samlet og godt koordinert slik at deres respektive roller fremtrer tydelige for pasient, pårørende og samarbeidspartnere. De må samarbeide om å løse pasientens utfordringer. Koordinator skal medvirke til at informasjon av betydning for behandlingen videreformidles til kontaktlegen. Kontaktlegen skal være oppmerksom på og holde koordinator orientert om forhold av betydning for planlegging av tjenestetilbudet.

    Andre typer koordinatorer

    Koordinatorer for diagnosegrupper

    I tillegg til den den lovpålagte koordinatorrollen har noen kommuner valgt å etablere egne koordinatorer for definerte diagnose- og/eller brukergrupper. Eksempler på dette er kreftkoordinatorer, demenskoordinatorer med mer. Det er ulik praksis for hvorvidt de ivaretar brukere og pasienter på gruppenivå, individuelt eller begge deler.

    I tilfeller hvor disse ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen for brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester, må det sikres at innhold og funksjon oppfyller krav i lov og forskrift. Det omfatter også å følge fastsatte rutiner for melding om behov for koordinator til koordinerende enhet og at øvrige rutiner og prosedyrer som gjelder for denne funksjonen etterleves.

    Forløpskoordinatorer i spesialisthelsetjenesten

    I spesialisthelsetjenesten er det i forbindelse med innføring av pakkeforløp etablert en ordning med forløpskoordinatorer. Denne skal sikre sammenhengende aktiviteter i hele pakkeforløpet. Det vil si utredning, initial behandling og oppfølging uten unødig ikke-medisinsk begrunnet ventetid.

    Pasienter som omfattes av dette, vil ofte ha behov for «koordinerte tjenester», eventuelt «komplekse eller langvarige tjenester», og oppfyller dermed vilkårene for å få tilbud om koordinator i spesialisthelsetjenesten. For disse pasientene vil det være naturlig at det er forløpskoordinatoren som ivaretar den lovpålagte koordinatorrollen.