Lederforankring og helhetlig struktur for koordinering

Det må sikres god lederforankring av koordinering og samhandling, helt fra øverste ledelse i organisasjonen og ned til utøvende ledd. En helhetlig struktur for koordinering kan visualiseres slik:



Koordinerende enhets ansvar for alle pasienter og brukere med behov for langvarige og koordinerte tjenester

Koordinerende enhet skal bidra til å sikre helhetlige og koordinerte tilbud til pasienter og brukere med behov for tjenester fra flere fagområder, nivåer og sektorer. Enhetenes overordnede ansvar for individuell plan og koordinator er sentralt. Ansvaret omfatter alle pasient- og brukergrupper med behov for langvarige og koordinerte tjenester, og er ikke avgrenset til habilitering og rehabilitering.

Enhetene bør være pådrivere for at tjenesteyterne i fellesskap kan lykkes i å sette pasient og brukers helhetlige behov i sentrum for tjenesteytingen. Å bidra til forutsigbarhet, tidlig planlegging og gode forløp er sentralt. Læring og mestring bør inngå i deres ansvarsområde. Det anbefales også at kommunens syns- og hørselskontakter knyttes til koordinerende enhet.

De bør ha særlig oppmerksomhet rettet mot pasient- og brukergrupper, både innen somatikk, psykisk helse og rus, som har behov for tjenester innen habilitering og rehabilitering i et livsløpsperspektiv. For mange innebærer det også tjenester regulert i lovverk utenom helsesektoren. Enhetene har en viktig rolle i å sikre god samhandling med spesialisthelsetjenesten og andre sektorer.

Koordinerende enhets særlige ansvar innen habilitering og rehabilitering

Enheten skal bidra til at tjenesteyterne samarbeider ved planlegging og organisering av habiliterings- og rehabiliteringstilbudene, og tilrettelegge for brukermedvirkning, jfr. "Nasjonal helse- og omsorgsplan 2011 - 2015" (Meld. St.16 (2010-2011) Helse- og omsorgsdepartementet). Tiltak må ses i sammenheng slik at det blir kontinuitet i forløpene uavhengig av hvem som til enhver tid yter tjenester.

Koordinerende enhet bør vektlegge at habilitering av barn, habilitering av voksne, rehabilitering av barn og rehabilitering av voksne må ses i sammenheng.

Kontaktpunkt for samhandling mellom helseforetak og kommuner

Koordinerende enheter i helseforetak og kommuner er faste gjensidige kontaktpunkt for tverrfaglig samarbeid. Samarbeidet bør omfatte informasjonsutveksling, kompetanseutvikling og dialog om sentrale utviklingsområder.

Enhetene har videre en sentral rolle i den interne samhandlingen. For kommunene er samarbeidet innad i helse- og omsorgstjenesten og med fastlegene og andre sektorer sentralt. For spesialisthelsetjenesten omfatter enhetenes arbeid alle avdelinger og enheter med pasientrettede tjenester.

Enhetenes plass i samhandlingsstrukturen mellom helseforetak og kommuner

Å utvikle rutiner og møteplasser for samhandling, informasjon og kompetanseutvikling på tvers av fag, nivåer og sektorer anses som enhetenes kjernevirksomhet. Enhetenes plass og rolle bør synliggjøres i den avtalte samarbeidsstrukturen mellom helseforetaket og kommunene. De bør bidra i arbeidet med de lovpålagte samarbeidsavtalene på områder hvor de har ansvar. Samarbeidsrutiner mellom koordinerende enheter på begge nivåer bør nedfelles i avtalene.

Enhetene i helseforetak og kommuner bør være pådrivere for utvikling av sammenhengende forløp for pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester. Felles kunnskap og god samarbeidskultur i arbeidet med individuell plan er viktig.

Nettverk og faglige møteplasser

I samsvar med god praksis utviklet gjennom de siste 10 årene bør enheter i helseforetak videreføre nettverkene med koordinerende enheter i kommunene. De regionale enhetene bør fortsatt ha et sentralt ansvar her. Denne strukturen, med etablerte regionale og lokale møteplasser, er gode arenaer for erfaringsutveksling og arbeid med kvalitetsforbedring mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten.

Der private institusjoner inngår som del av tilbudet til befolkningen i helseforetakets opptaksområde, bør også disse være med i nettverkene. Brukerorganisasjoner og representanter fra andre sektorer bør også ha fast deltakelse i nettverkene.

Fastlegens medisinskfaglige koordineringsansvar

Fastlegen har ansvar for koordinering av de medisinskfaglige tjenestene for pasientene på sin liste. Det innebærer samarbeid og henvisning til andre ved behov, jfr. fastlegeforskriften § 19. For pasienter med behov for langvarige og koordinerte tjenester, utover det medisinskfaglige området, skal fastlegen informere om, og medvirke til utarbeidelse av individuell plan og at vedkommende eventuelt får oppnevnt koordinator. Fastlegen skal melde behov til kommunens koordinerende enhet, som er kontaktpunkt for dette. Koordinator er viktig samarbeidspartner for fastlegen.