Formål og overordnede prinsipper for habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator

Sentrale prinsipper og overordnede krav til tjenesteytingen innen sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering følger av formålet til forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator i § 1. Dette inkluderer også individuell plan og koordinator:

«Formålet med forskriften er å sikre at personer som har behov for sosial, psykososial eller medisinsk habilitering og rehabilitering, tilbys og ytes tjenester som kan bidra til stimulering av egen læring, motivasjon, økt funksjons- og mestringsevne, likeverdighet og deltakelse. Formålet er også å styrke samhandlingen mellom tjenesteyter og pasient og bruker og eventuelt pårørende, og mellom tjenesteytere og etater innen et forvaltningsnivå eller på tvers av forvaltningsnivåene.

Forskriften skal videre sikre at tjenestene tilbys og ytes

1. ut fra et pasient- og brukerperspektiv,
2. i eller nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø,
3. samordnet, tverrfaglig og planmessig,
4. i en for pasientens og brukerens meningsfylt sammenheng.»

Formål og overordnede prinsipper følger for øvrig av helse- og omsorgstjenesteloven § 1-1 og spesialisthelsetjenesteloven § 1-1. Se også kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet innen koordinering, habilitering og rehabilitering.

Verdigrunnlaget for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i respekten for menneskeverdet, uavhengig av grad av funksjonshemming og den enkeltes evne til aktivitet og arbeid. Det skal tilstrebes et likeverdig tilbud uavhengig av bosted, alder, kjønn, etnisitet, forutsetninger og behov.

Prinsippet om likeverd må forstås slik at tilbudet er likeverdig når mennesker med funksjonsnedsettelser har samme sjanse til å nå de målene som er realistiske for han/henne som andre.

Pasient og bruker er hovedaktør

Pasientens og brukerens behov, ressurser og mål skal være utgangspunktet for tiltak og tjenester i en habiliterings- og rehabiliteringsprosess og i arbeidet med individuell plan og koordinator. Tjenestene må tilpasse sine bidrag ut fra hva pasient og bruker definerer som sine mål og opplevelse av helhet og sammenheng. Dette stiller krav til individuell tilnærming og høy grad av pasient- og brukermedvirkning.

Spørsmålet «Hva er viktig for deg?» er sentralt ved kartlegging og utredning av behov. - Hva opplever pasient og bruker som verdifullt og meningsfullt? - Hva erfares som utfordringer og hindringer for selvstendighet og ønsket deltakelse?

Dette må ligge til grunn som en felles tilnærming på tvers av fag, nivåer og sektorer. Tilbud til mennesker med nedsatt funksjonsevne skal utformes basert på tverrfaglig vurdering av den enkeltes behov og ressurser. Dette er fastslått internasjonalt gjennom «FN-konvensjonen om rettighetene til mennesker med nedsatt funksjonsevne», artikkel 26.

Tjenester i et familie- og nettverksperspektiv

Å se personen i sitt vante miljø er et sentralt utgangspunkt for å forstå den helheten som tjenestene skal passe inn i. Pårørende og familie kan være viktige ressurser, sammen med øvrige sosiale nettverk i fritid, skole og arbeidsliv. Tjenestene skal legge til rette for at pårørende, familie og nettverk kan medvirke i samsvar med pasient og bruker sitt ønske.

Nedsatt funksjonsevne hos en person påvirker roller og arbeidsfordeling i både familie og nettverk. Kartlegging og utredning bør derfor inkludere denne helheten der det er nødvendig.Se også veileder om pårørende i helse- og omsorgstjenesten, (Helsedirektoratet, 2017).

Forebygging og tidlig intervensjon

Habilitering og rehabilitering er nødvendige helsetjenester med sterk vekt på forebygging og tidlig intervensjon. Det kan beskrives som et sekundær- og tertiærforebyggende tjenesteområde. Styrking av habilitering og rehabilitering har som mål å bidra til en dreining av tjenester i retning av å dempe presset på kompenserende tjenester.

Hva som er mulig å oppnå i en habiliterings- og rehabiliteringsprosess er tett knyttet opp til hvorvidt behovet blir identifisert og tiltak satt inn på et tidlig tidspunkt. Tiltak som settes inn på riktig tidspunkt gir bedre effekt og ressursutnyttelse, og kan forebygge og redusere behov for tjenester på sikt.

Tjenestene skal bidra til mestring, selvstendighet og deltakelse

Tjenestene skal fremme pasient og brukers mestringsevne og understøtte dennes innsats i å oppnå og vedlikeholde en best mulig fysisk, psykisk, sansemessig, kognitiv og sosial funksjonsevne. De skal tilpasses den enkeltes ressurser og behov. Formålet er best mulig selvstendighet og deltakelse.

Helse- og omsorgstjenestene, hvor tjenesteområdet habilitering og rehabilitering er lovhjemlet, må legge til rette for at tiltak fra andre sektorer inngår i pasientens og brukerens helhetlige tilbud. Å se tjenester i sammenheng, er sentralt. Dette må også inkludere tiltak for tilrettelegging av omgivelser og hjelpemidler.

Det finnes flere sammenfallende pedagogiske tilnærminger til dette temaet:

Læring og mestring

Læring og mestring er sentralt innen habilitering og rehabilitering. Det omfatter både å lære nye og/eller å gjenvinne tapte ferdigheter. Noen må lære å mestre et liv med varige funksjonsnedsettelser. Å få innsikt i, og akseptere endrede muligheter og begrensninger, og finne veien videre gjennom nye løsninger og mestringsstrategier, er viktig for mange. Se også kapitlet om læring og mestring i helse- og omsorgstjenestene.

Empowerment

Empowerment er en tilnærming med fokus på myndiggjøring eller «å gjøre sterk». Vektlegging av pasientens og brukerens ressurser og muligheter fremfor mangler og problemer er sentralt. Dette er nærmere beskrevet i kapitlet om medvirkning, informasjon og kommunikasjon.

Recovery

Recovery kan oversettes med «å komme seg». Det handler om pasient og brukers iboende ressurser og evne til å komme seg etter funksjonsnedsettelse. Det beskriver alt personen selv gjør og det som skjer av endringsprosesser hos den enkelte for å håndtere ulike vansker og leve meningsfulle liv. Begrepet er mest brukt innen psykisk helsearbeid.

Recovery er ikke en spesiell behandling, metode eller modell. Det kan foregå med eller uten hjelp av profesjonelle. Der tjenesteyting inngår handler det om at personell må arbeide på en måte som gjør at de fremmer pasient og brukers egen mestring.

«Recovery er en dypt personlig, unik prosess med endring av egne holdninger, verdier, følelser, mål og ferdigheter og/eller roller. Det er en måte å leve et liv på som er tilfredsstillende, deltagende og fylt av håp, selv med de begrensninger som lidelsen forårsaker. Bedring involverer utvikling av mening og innsikt i eget liv». (Anthony 1993, oversatt av Solfrid Vatne)

Nærmest mulig pasientens og brukerens vante miljø

For mange har trening og oppøving av funksjons- og mestringsevne best effekt når det integreres i dagliglivets arenaer som eksempelvis hjem, barnehage, skole, fritid og arbeidsplass. Spesialisthelsetjenesten skal yte de tjenestene som det ikke er formålstjenlig å bygge opp kompetanse og infrastruktur til på kommunalt nivå.

Tilbudet skal være samordnet, tverrfaglig og planlagt

Habiliterings- og rehabiliteringstilbudet skal være samordnet, tverrfaglig og planlagt. Dette er sentrale prosesskrav innen habilitering og rehabilitering. Målet er både å sikre god kvalitet for pasient og bruker, og effektiv ressursutnyttelse.

Tverrfaglig samarbeid skal sikre systematisk og målrettet arbeid ved å utnytte merverdien av interaksjon og utveksling av kunnskap mellom fagene. Samhandlingen må omfatte både dialogen mellom tjenesteyterne og pasient og bruker samt pårørende, og tjenesteyterne imellom. Tverrfaglig tilnærming gjør at tjenestene i større grad blir i stand til å møte den helheten som pasient og bruker definerer.

Ved behov for tiltak fra flere sektorer skal helse- og omsorgstjenesten i kommunen legge til rette for tverrsektoriell samhandling, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-4 og forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 5, fjerde ledd og § 18, fjerde ledd. Dette omfatter også samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten. Det må sikres kontinuitet i tilbudene over tid og på tvers av ansvarsområder. Det er viktig at tjenesteyter ikke slipper ansvaret før neste aktør i forløpet har fått oversikt og tatt ansvar.

Med planlagt menes at tiltak nedfelles i tids- og måldefinerte faser i en logisk og sammenhengende rekkefølge. Formålet er å sikre god ressursutnyttelse, måloppnåelse, kontinuitet og forutsigbarhet. Individuell plan er et sentralt verktøy her.

Ny definisjon av habilitering og rehabilitering fra 1.mai 2018

Følgende definisjon av habilitering og rehabilitering gjelder fra 1.mai 2018, jfr forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 3 :

"Habilitering og rehabilitering skal ta utgangspunkt i den enkelte pasient og brukers livssituasjon og mål.

Habilitering og rehabilitering er målrettede samarbeidsprosesser på ulike arenaer mellom pasient, bruker, pårørende og tjenesteytere. Prosessene kjennetegnes ved koordinerte, sammenhengende og kunnskapsbaserte tiltak.

Formålet er at den enkelte pasient og bruker, som har eller står i fare for å få begrensninger i sin fysiske, psykiske, kognitive eller sosiale funksjonsevne, skal gis mulighet til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet."

Teksten nedenfor, som er en utdyping av tidligere definisjon, skal gjennomarbeides og endres som følge av ny definisjon. Dette arbeidet planlegges gjennomført høsten 2018. Den eksterne referansegruppen som deltok i utarbeidelsen av veilederen blir invitert til å delta i arbeidet.

Gjennomgang av definisjonen av habilitering og rehabilitering

Definisjonen av sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering følger av forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 3:

§ 3 Definisjon av habilitering og rehabilitering (endret fra 1.mai 2018 - avsnittet over)

«Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler, hvor flere aktører samarbeider om å gi nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet.»

…habilitering og rehabilitering

Definisjonen gjelder tjenester som helse- og omsorgstjenesteloven omtaler som «sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering», jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 3-2, 1.ledd, pkt. 5 og § 1 i forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator. Den gjelder i tillegg der habilitering og rehabilitering defineres som nødvendige spesialisthelsetjenester etter spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 og 2-1 a.

Tjenestene må dekke både medisinske, sosiale og psykososiale behov, herunder kognitive, sansemessige og fysikalske. Behov for tjenester knyttet til egenomsorg, opplæring, å mestre å bo i egen bolig, å bruke transportmidler, å komme i arbeid, sosial interaksjon og å delta i organiserte aktiviteter og i samfunns- og arbeidsliv hører inn under dette. Det krever både helsefaglig, sosialfaglig, miljøterapeutisk og spesialpedagogisk kompetanse.

Definisjonen er overordnet og omfatter alle målgrupper, uavhengig av alder, diagnose og funksjonsproblem. Begrepene «sosial, psykososial og medisinsk» er ikke et uttrykk for at tjenestene organisatorisk må splittes opp. For mange omfatter behovet flere områder samtidig.

Lovgiver har valgt å beholde de to begrepene habilitering og rehabilitering selv om definisjonen er felles. Forskjellene kommer primært til uttrykk i de utøvende tjenestene og hvor det først og fremst skiller på målgrupper. Se også kapitlet om målgrupper og virkeområde for veilederen.

..tidsavgrensede, planlagte prosesser med klare mål og virkemidler…

Prosessene skal være planlagte, med tilpasset intensitet, styrt av konkrete, tidsbestemte mål som pasient og bruker har definert. Med tidsavgrenset menes at målperiodene gjennom forløpet tidfestes, og at dette blir evalueringspunkter som gir grunnlag for nye mål. For noen kan målet nås gjennom èn målprosess uten behov for flere tiltak. For andre kan behovet være mer omfattende og kreve flere målprosesser hvor tiltak prioriteres i en logisk rekkefølge.

Brukere og pasienter med varige funksjonsnedsettelser kan ha behov for gjentagende prosesser gjennom livsløpet. Det skal sikres kontinuitet i tiltakene over tid. Mål, tidsplan og ansvarsfordeling bør nedfelles skriftlig. Individuelle planer er gode verktøy i dette arbeidet.

…hvor flere aktører samarbeider…

Målgruppene for habilitering og rehabilitering kjennetegnes ved behov for flere tiltak satt i system over definerte tidsrom og hvor målrettet samhandling er en sentral faktor for resultatet. Tverrfaglig tilnærming gjelder både ved kartlegging av behov, gjennomføring og evaluering.

Den enkeltes behov er styrende for hvilke aktører som er nødvendig for å sikre et forsvarlig tilbud. Habilitering og rehabilitering omfatter også nødvendige tiltak utenfor helse- og omsorgstjenesten, jfr. forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator § 1. Begrepet aktør kan innebære ulike fapersoner innad i samme enhet eller ulike sektorer som eksempelvis barnehage- og utdanningssektoren, arbeids- og velferdsetaten NAV, kultur og fritid.

Samarbeidet kan også inkludere ulike private og/eller frivillige tilbud som eksempelvis brukerstyrte tiltak gjennom brukerorganisasjonenes likemannsarbeid.

…nødvendig bistand til pasientens og brukerens egen innsats…

Pasienten og brukeren skal være hovedaktøren i prosessene. Tjenestene skal tilpasse sine bidrag slik at de fremmer og stimulerer pasient og brukers innsats i å nå sine mål. Pårørende skal trekkes inn i den grad pasientens og brukerens ønsker det. Tjenesteyterne skal bidra med sin fagkunnskap og kompetanse. Å guide pasienten og brukeren til annen fagkompetanse utover ens egen profesjon, jfr helsepersonelloven § 4 er en del av dette arbeidet.

…for å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltakelse sosialt og i samfunnet…

Habilitering og rehabilitering skal fremme selvstendighet og deltakelse og evne til å mestre eget liv ut fra egne forutsetninger, ønsker og mål. Det er den samlede effekten av tiltakene som er målet. Prosessen skal inkludere nødvendige tiltak for at vedkommende skal kunne gjennomføre skolegang, delta i arbeidslivet og annen meningsfull sammenheng.