Når det foreligger indikasjon for bruk av antipsykotiske legemidler, kan pasienter tilbys behandling med antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner dersom pasienten i forkant har tolerert legemiddelets virkestoff.
Pasienter med psykoselidelse som har tolerert antipsykotika, kan tilbys antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner
Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".
Før oppstart med langtidsvirkende antipsykotisk legemiddel forsøkes det aktuelle virkestoffet i korttidsvirkende formulering, vanligvis i tablettform, for å sikre at det tolereres. Ofte vil det være hensiktsmessig å fortsette med legemiddelet i tablettform en tid etter oppstart med langtidsvirkende injeksjoner ettersom det tar lengre tid å nå et stabilt terapeutisk nivå i blodet med de langtidsvirkende formuleringene sammenlignet med tabletter. For nærmere anbefalinger vises til preparatomtalene for de enkelte legemidlene.
For preparatomtale, se Statens legemiddelverk (legemiddelsok.no).
For informasjon om samvalg, se Folkehelseinstituttet (fhi.no).
For oppfølging av somatisk helse i forbindelse med behandling med antipsykotika, se Hjertefrisk (oslo-universitetssykehus.no, PDF).
Noen pasienter foretrekker å ta tabletter fordi det gir større grad av egenkontroll, mer ansvar for egen behandling og bedre muligheter til å finjustere dosen for eksempel hvis det skulle oppstå bivirkninger. Andre foretrekker langtidsvirkende injeksjoner fordi de da ikke trenger å huske på å ta tabletter hver dag. Ved kognitive vansker eller tankemessig desorganisering kan bruk av antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner bidra til stabilt inntak av legemiddelet. Dette kan skape trygghet for pasientene og pårørende. Det kan oppleves som tungvint å måtte oppsøke poliklinikken eller fastlegen for å få injeksjon. Det å få en sprøyte i seg selv oppleves av mange som vanskelig.
Randomiserte kontrollerte studier (RCTer) viser ikke forskjell i effekt eller bivirkninger av antipsykotika tatt som depotinjeksjoner sammenlignet med antipsykotika tatt i tablettform.
Imidlertid er det grunn til å sette spørsmålstegn ved representativiteten til utvalgene i RCT-ene. Hvis det legges til grunn at eventuelle fordeler ved langtidsvirkende injeksjoner sammenlignet med tabletter er særlig relevant for pasienter der etterlevelsen av tablettbehandling er utfordrende, er denne pasientgruppen sannsynligvis dårlig representert i RCT-ene. Systematiske oversikter over for eksempel før-etter-studier finner at langtidsvirkende injeksjoner med antipsykotika er fordelaktig med hensyn til forebygging av innleggelser sammenlignet med bruk av tabletter (Kishimoto et al., 2018; Kishimoto et al., 2021). Med tanke på at det ikke er vist tydelig forskjell i effekt eller bivirkninger mellom legemiddelformene vil det være andre hensyn som må vektlegges i valg av legemiddelform.
Vurderingene samsvarer med britiske og svenske nasjonale faglige retningslinjer (NICE clinical guideline 178, 2014; Socialstyrelsen, 2018). De samsvarer også med WHO sine anbefalinger om bruk av antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner (WHO 2023).
Problemstilling
Er det bedre behandlingsresultat hos pasienter med psykoselidelse som bruker depotinjeksjon av antipsykotika frivillig sammenliknet med de som tar antipsykotika peroralt frivillig?
Populasjon (P)
Pasienter med psykoselidelse
Tiltak (I)
Antipsykotika som depotinjeksjon
Sammenligning (C)
Antipsykotika tatt oralt
Utfall (O)
Dødelighet, funksjonsendring (sosiale relasjoner, være i arbeid), frekvens tilbakefall, reinnleggelser, bedring av positive og negative psykotiske symptomer, bivirkninger
Beskrivelse av inkluderte studier
Fire systematiske oversikter besvarte problemstillingen om det er bedre behandlingsresultat hos pasienter med en psykoselidelse som bruker depotinjeksjon av antipsykotika frivillig sammenliknet med de som frivillig tar antipsykotika i tablettform.
Misawa et al., 2016 undersøkte sikkerhet og toleranse ved bruk av langtidsvirkende antipsykotika (depotinjeksjoner) sammenliknet med det tilsvarende legemiddelet i tablettform (Misawa et al., 2016). Pasientene var over 18 år og hadde schizofreni eller schizoaffektiv lidelse. Det ble kun inkludert studier av minst åtte ukers varighet. Siste søk etter studier ble gjort i juni 2015.
Forfatterne inkluderte 16 randomiserte kontrollerte studier (RCTer) med totalt 4902 deltakere. Både første- og annengenerasjons antipsykotika ble benyttet. Gjennomsnittlig studielengde var 51,6 uker (12-104 uker). 99,1 % av deltakerne hadde schizofreni. 65,8 % av deltakerne var menn. Gjennomsnittsalderen var 36,4 år.
Olagunju et al., 2019 undersøkte effekt av langtidsvirkende annengenerasjons antipsykotika (depotinjeksjoner) på psykososial funksjon hos personer over 18 år med schizofreni eller schizoaffektiv lidelse (Olagunju et al., 2019). I de inkluderte studiene ble det sammenliknet med orale antipsykotika (tablettform) eller placebo. Totalt ble 26 randomiserte kontrollerte studier inkludert. For de elleve studiene som sammenliknet langtidsvirkende injeksjoner med legemiddel tatt i tablettform hadde ti en studievarighet på 52 til 130 uker. Studiene var publisert mellom 2006 og 2015.
Kishimoto et al., 2014 sammenliknet antipsykotika tatt som langtidsvirkende injeksjoner med antipsykotika tatt i tablettform (Kishimoto et al., 2014). Forfatterne identifiserte 21 randomiserte kontrollerte studier (RCTer) med totalt 5176 deltakere. Deltakerne var over 17 år og hadde schizofreni eller schizoaffektiv lidelse. Gjennomsnittlig studielengde var 66,4 uker (24-130 uker). Det ble benyttet både første- og annengenerasjons antipsykotika. Det ble utført flere subgruppeanalyser. Forfatterne undersøkte legemidlenes evne til å forebygge tilbakefall ved ulike tidspunkter og ved ulik varighet av behandling, behov for å slutte i studien uansett årsak og på grunn av bivirkninger, sykehusinnleggelse, etterlevelse av behandling og manglende effekt av behandlingen. Siste søk etter relevante studier ble utført juni 2012.
Kishimoto et al., 2018 har supplert sin systematiske oversikt over randomiserte kontrollerte studier om sammenligning av antipsykotika tatt som langtidsvirkende injeksjoner med antipsykotika tatt i tablettform ved systematisk å oppsummere ikke randomiserte studier på samme problemstilling (Kishimoto et al., 2018). De oppsummerte totalt 42 studier, med 101624 deltakere og oppfølgingstid på 18,6 måneder +/- 10 måneder.
Resultater:
Funksjon: Olagunju et al., 2019 fant at psykososial funksjon var rapportert på mange ulike måter og med ulike verktøy i de ti studiene som rapporterte på dette (Olagunju et al., 2019). For å kunne slå sammen resultater, regnet de om til en standardisert skala. Estimatet på effekt klarer akkurat å bli statistisk signifikant i favør av langtidsvirkende antipsykotika. Det er lav tillit til effektestimatet. Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet i denne analysen (tabell 1). Vi identifiserte ingen systematiske oversikter som besvarte om det var forskjell i bedring av positive og negative psykosesymptomer.
Tilbakefall: Kishimoto et al., 2014 analyserte risiko for tilbakefall rett før studiene ble avsluttet (Kishimoto et al., 2014). De fant ingen forskjell i tilbakefall mellom de som ble behandlet med langtidsvirkende antipsykotika og dem som fikk antipsykotika i tablettform. Det er lav tillit til effektestimatet. Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet i denne analysen (tabell 1). Det var 21 studier som inngikk i analysen.
Reinnleggelser: Kishimoto et al., 2014 undersøkte om det var forskjell i risiko for reinnleggelse (sykehusinnleggelse) (Kishimoto et al., 2014). De fant ingen statistisk signifikant forskjell da de slo sammen resultater fra ti randomiserte kontrollerte studier. Det er moderat tillit til effektestimatet. Det ligger sannsynligvis (trolig) nær den sanne effekten (tabell 1). En tilsvarende analyse basert på 33 studier hvor deltakerne ikke var tilfeldig fordelt til de ulike behandlingsformene viste heller ingen statistisk signifikant forskjell i risiko for sykehusinnleggelse (Kishimoto et al., 2018).
Bivirkninger: Misawa et al., 2016 identifiserte syv randomiserte kontrollerte studier som rapporterte andel pasienter som hadde fått minst én bivirkning (Misawa et al., 2016). Det ble ikke vist forskjell i andel pasienter med minst én bivirkning da de sammenliknet samme type legemiddel enten som langtidsvirkende injeksjoner eller som tabletter. Det er moderat tillit til effektestimatet. Det ligger sannsynligvis (trolig) nær den sanne effekten. I den systematiske oversikten er det også utført analyser av ulike typer bivirkninger (ikke vist i vår tabell). Misawa og medarbeidere fant heller ingen forskjell mellom gruppene når det gjaldt alvorlige bivirkninger (data ikke vist i tabellen). For andel deltakere med bivirkninger som gjorde at de måtte avslutte deltakelse i studien, ble det ikke vist forskjell mellom de som fikk langtidsvirkende injeksjoner og de som fikk tabletter. Det er lav tillit til effektestimatet. Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet i denne analysen (tabell 1).
Dødelighet: Misawa et al., 2016 identifiserte 14 randomiserte kontrollerte studier som omtalte død, hvorav det var totalt ni dødsfall fordelt på seks av studiene (Misawa et al., 2016). Det ble ikke vist forskjell i dødelighet. Det er så få dødsfall i studiene at vi har lav tillit til effektestimatet. Den sanne effekten kan være vesentlig ulik effektestimatet basert på disse få dødsfallene i de inkluderte studiene (tabell 1).
| Utfall | Relativ effekt (95 % KI) | Studier (deltakere) | Tillit til estimatet |
|---|---|---|---|
| Funksjonsendring – standardisert ut fra flere ulike måleverktøy | SMD 0,16 (0,01 til 0,31) | 10 (3540) | Lav1 |
| Bedring av positive og negative psykosesymptomer | Vi identifiserte ingen systematiske oversikter som besvarte dette. | ||
| Tilbakefall - målt ved lengst tilgjengelig tidspunkt (Definisjon av tilbakefall varierte. I enkelte tilfeller er det bruk sykehusinnleggelser, eller studiens definisjon av forverring) | 0,93 (0,80 til 1,08) | 21 (4950) | Lav2 |
| Reinnleggelse | 0,88 (0,75 til 1,03) | 10 (2296) | Moderat3 |
| Bivirkninger – målt som antall pasienter med minst en bivirkning | 1,026 (0,984 til 1,071) | 7 (2686) | Moderat4 |
| Bivirkninger som medførte avslutning av studiedeltakelse | 1,163 (0,887 til 1,524) | 14 (3570) | Lav5 |
| Dødelighet | 0,613 (0,177 til 2,218) | 14 (4127) | Lav6 |
1 Usikkerhet knyttet til risiko for systematiske skjevheter (manglende blinding i noen studier), heterogenitet i resultatet mellom enkeltstudiene. Det er ikke trukket ytterligere selv om det også er usikkerhet knyttet til om måleverktøyene er relevante i norsk setting og om den statistiske forskjellen tilsvarer en klinisk relevant effekt.
2 Usikkerhet knyttet til risiko for systematiske skjevheter (det er lite omtalt i oversiktsartikkelen bortsett fra at blinding, det å vite hvilken behandling man får kan påvirke vurdering av utfall som har aspekter av subjektivitet i seg). Heterogenitet i resultatet mellom enkeltstudiene.
3 Usikkerhet knyttet til risiko for systematiske skjevheter (det er lite omtalt i oversiktsartikkelen bortsett fra at blinding, det å vite hvilken behandling man får kan påvirke vurdering av utfall som har aspekter av subjektivitet i seg). Det er ikke trukket ytterligere, selv om effektestimatet inkluderer både mulig viktig favør for depot injeksjon og ingen forskjell i behandlingene.
4 Usikkerhet knyttet til manglende blinding i noen studier, det å vite hvilken behandling man får kan påvirke vurdering av utfall som har aspekter av subjektivitet i seg
5 Usikkerhet knyttet til manglende blinding i noen studier, det å vite hvilken behandling man får kan påvirke vurdering av utfall som har aspekter av subjektivitet i seg. Bredt konfidensintervall, effektestimatet inkluderer både mulig favør og tydelig disfavør for depot injeksjon.
6 Usikkerhet knyttet til at det er svært få dødsfall i studiene og veldig bredt konfidensintervall. Det inkluderer både betydelig nytte og tydelig økt risiko ved depot injeksjon.
Oppdatert forskningsoppsummering:
Kishimoto et al., 2021 publiserte en systematisk oversikt som undersøkte effekten av antipsykotika tatt som depotinjeksjoner sammenliknet med bruk av antipsykotika tatt som tabletter (Kishimoto et al., 2021). Forfatterne har slått sammen og oppdatert datagrunnlaget i de oversiktene vi har inkludert. Siste søk etter studier ble gjort i mars 2020. Det har ikke vært mulig å gjennomføre fullstendige vurderinger av tillit til effektestimatene med GRADE-metodologi uten å innhente mye informasjon fra forfatterne om de studiene som inngår i analysene. Vi kan derfor ikke rapportere tillit til de oppdaterte effektestimatene. Det er likevel verdt å merke seg at trenden for favør av antipsykotika gitt som langtidsvirkende injeksjoner nå er statistisk signifikant for reinnleggelser i alle typer systematiske oversikter (før-etter-studier, kohortstudier og randomiserte kontrollerte studier).
Kishimoto, T., Hagi, K., Kurokawa, S., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2021). Long-acting injectable versus oral antipsychotics for the maintenance treatment of schizophrenia: a systematic review and comparative meta-analysis of randomised, cohort, and pre-post studies. Lancet Psychiatry, 8(5), 387-404.
Kishimoto, T., Hagi, K., Nitta, M., Leucht, S., Olfson, M., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2018). Effectiveness of Long-Acting Injectable vs Oral Antipsychotics in Patients With Schizophrenia: A Meta-analysis of Prospective and Retrospective Cohort Studies. Schizophrenia Bulletin, 44(3), 603-619.
Kishimoto, T., Robenzadeh, A., Leucht, C., Leucht, S., Watanabe, K., Mimura, M., Borenstein, M., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2014). Long-acting injectable vs oral antipsychotics for relapse prevention in schizophrenia: a meta-analysis of randomized trials. Schizophr Bull, 40(1), 192-213.
Misawa, F., Kishimoto, T., Hagi, K., Kane, J. M., & Correll, C. U. (2016). Safety and tolerability of long-acting injectable versus oral antipsychotics: A meta-analysis of randomized controlled studies comparing the same antipsychotics. Schizophrenia Research, 176(2-3), 220-230.
National Institute for Health and Care Excellence (2014). Psychosis and schizophrenia in adults: prevention and management Manchester og London: NICE. Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/cg178
Olagunju, A. T., Clark, S. R., & Baune, B. T. (2019). Long-acting atypical antipsychotics in schizophrenia: A systematic review and meta-analyses of effects on functional outcome. Australian & New Zealand Journal of Psychiatry, 53(6), 509-527.
Socialstyrelsen (2018). Nationella riktlinjer för vård och stöd vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd Stockholm: Socialstyrelsen. Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2018-9-6.pdf
Siste faglige endring: 13. januar 2025 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2025). Pasienter med psykoselidelse som har tolerert antipsykotika, kan tilbys antipsykotika i form av langtidsvirkende injeksjoner [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 13. januar 2025, lest 15. januar 2025). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser-legemiddelbehandling/behandling-med-legemidler/pasienter-med-psykoselidelse-som-har-tolerert-antipsykotika-kan-tilbys-antipsykotika-i-form-av-langtidsvirkende-injeksjoner
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no