Endokrinterapi
De nye antihornonelle legemidlene abirateron, apalutamid, enzalutamid og darolutamid har dels overlappende indikasjoner og anses som likeverdige når det gjelder effekt, men har ulik bivirknings- og interaksjonsprofil. Førstevalg avhenger av LIS-anbud. Abirateron er for tiden foretrukket pga. betydelig lavere pris på generika. Komorbiditet og medikamentinteraksjoner må imidlertid hensyntas.
Abirateron er en syntesehemmer som kombineres med lavdosert kortison for å motvirke mineralokortikoide bivirkninger (hypokalemi, hypertensjon, væskeretensjon). Doseringen i studier har vært prednisolon 5 eller 10 mg, med noe høyere risiko for mineralokortikoide bivirkniner ved den laveste doseringen. Pga. ulempene forbundet med langvarig kortisonbehandling anbefales prednisolon 5 mg som standard oppstartdose. Doseøkning bør forsøkes ved hypokalemi, hypertensjon eller væskeretensjon. Kortikosteroider kan i seg selv gi tumorrespons via sekundære hormonelle mekanismer. Overlevelsesgevinst er ikke dokumentert. Deksametason, 0.5 mg x 1, er mer effektivt enn prednisolon 10 mg/døgn (Venkitaraman et al., 2015). Etter forbigående respons på abirateron/prednisolon, kan det oppnås ny biokjemisk respons ved å skifte fra prednisolon til deksametason, 0.5 mg x 1, samtidig som abirateron kontinueres (Lorente et al., 2014). Behandlende lege må ha klart for seg om steroider brukes som spesifikk tumorrettet behandling, som tillegg til annen behandling eller mot paraneoplastiske symptomer.
Kjemoterapi
Docetaxel 75 mg/kvm hver tredje uke (D-21), eller docetaxel 50 mg/kvm hver annen uke (D-14), er indisert som livsforlengende kjemoterapi i første linje ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. D-21 har siden 2004 vært standard (Petrylak et al., 2004; Tannock et al., 2004). D-14 er senere vist å være minst like effektivt, med lavere risiko for hematologiske bivirkninger (Kellokumpu-Lehtinen et al., 2013).
Kabazitaksel 20 mg/kvmhver 3. uke er indisert som livsforlengende kjemo-terapi hos pasienter som tidligere har fått docetaksel (de Bono et al., 2010; Eisenberger et al., 2017). 25 mg/kvm var tidligerestandard-dosering. En randomisert kontrollert studie har imidlertid vist at 20 mg/kvm er «non-inferior» for primærendepunktet totaloverlevelse, samtidig som det gir mindre hematologisk toksisitet (). 25 mg/kvm ga høyere sannsynlighet for objektiv respons. I praksis vil mange av pasientene være sårbare for toksisitet. 20 mg/kvm anses derfor som Kabazitaksel gir tilnærmet lik total-overlevelse som docetaksel hos pasienter med kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft som ikke tidligere har fått kjemoterapi (Oudard et al., 2017). På grunn av betydelig prisforskjell, anses docetaksel som førstevalg, med mindre det foreligger gode medisinske grunner til å velge kabazitaksel. Dette vil først og fremst gjelde ved nevropati eller andre nevrologiske sykdommer og for de som har fått docetaksel i hormonsensitiv fase.
Platinumbasert kjemoterapi bør vurderes ved nevroendokrint differensierte svulster.
Radiofarmaka
Radium-223 er indisert ved symptomgivende skjelettmetastaser fra kastrasjonsresistent prostatakreft. Overleveselsgevinst sammenlignet med «best supportive care» er dokumentert ved inntil 6 infusjoner hos pasienter uten viscerale metastaser som tidligere hadde fått docetaxel, eller som ikke var aktuelle for kjemoterapi (Parker et al., 2013). Pasienter uten kontraindikasjoner bør også ha vært gjennom behandling med et nytt antihormonelt medikament før man velger radium-223. Kombinasjon med andre kreftmedikamenter, unntatt kastrasjonsbehandling og benresorpsjonshemmer, skal kun gis innenfor eksperimentelle studier.
Lutetium-PSMA617 har vist overlevelsesgevinst hos pasienter med kastrasjonsresistent PSMA-positiv metastatisk prostatakreft som tidligere hadde fått minst ett nytt antihormonelt middel og minst en linje kjemoterapi (Sartor et al., 2021). Preparatet er vurdert av nye metoder og innføres ikke.
Persontilpasset behandling
Med persontilpasset behandling menes medikamenter som velges fordi spesifikke biologiske egenskaper i en pasients tumorvev predikerer sannsynlighet for effekt.
Ved nedarvet eller ervervet BRCA 1 og/eller 2 mutasjon(er) har PARP-hemmeredokumentert effekt på progresjonsfri- og total overlevelse ved kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft. Olaparib er indisert sekvensielt etter progresjon på nytt antihormonelt legemiddel eller sammen med abirateron/prednisolon. Alternativene er talazoparib/enzalutamid eller niraparib/abirateron. Alle kombinasjonene er godkjent av Beslutningsforum. Studier har vist at mikrosatelittinstabilitet (MSI) predikerer effekt av immunsjekkpunkthemmere, også ved prostatakreft (Abida et al., 2019). MSI kan påvises i tumorvev hos ca 3-10%. FDA har gitt markedsføringstillatelse tilpembrolizumab ved mikrosatelittinstabil metastatisk kreftsykdom uavhengig av lokalisasjon av primærtumor. Per i dag har pembrolizumab ikke markedsføringstillatelse fra EMA eller DMP, og har heller ikke blitt vurdert i Nye Metoder. I Norge kan behandlingen gis innenfor kliniske studier.