Hovedanbefaling: Kastrasjon) er basis. Alle pasienter som starter livslang kastrasjon mot metastatisk prostatakreft skal innen 3 mnd. vurderes for tillegg med abirateron 1000 mg/prednisolon 5 mg daglig inntil progresjon. Ved metastaser på diagnosetidspunktet kan induksjonskjemoterapi med inntil 6 kurer docetaksel 75 mg/m2 hver 3. uke vurderes i tillegg (Trippelbehandling), spesielt ved høy metastasebyrde. Ved lav metastasebyrde skal høydosert strålebehandling mot prostata vurderes.
Livslang kastrasjon med medikamenter eller orchiektomi danner grunnlaget for å oppnå sykdomskontroll. LHRH-antagonist eller bilateral orchiektomi gir fall i testosteron, og i de fleste tilfeller tumorrespons i løpet av noen timer. Ved oppstart av LHRH-analog oppstår en forbigående stigning av testosteron og det kan ta 3-4 uker før testosteron er supprimert. Tillegg med et antiandrogen i 4 uker (bicalutamid 50 mg x 1) gis for å motvirke klinisk forverring i denne perioden. Dersom sykdommen er symptomgivende eller potensielt symptomgivende ved diagnose, bør man primært velge LHRH antagonist eller orchiektomi.
Kastrasjon alene anbefales kun til pasienter som pga. svekket funksjonsnivå eller komorbiditet vurderes å ikke være tjent med utvidet systembehandling.
For andre pasienter anbefales kombinasjon. Tillegg med et nytt antihormonelt legemiddel (abirateron/prednisolon, apalutamid eller enzalutamid) inntil progresjon gir betydelig overlevelsesgevinst sammenlignet med kastrasjon alene (James et al., 2022). Abirateron/prednisolon er for tiden det foretrukne nye antihormonelle legemiddelet i LIS-anbudet
Ved metastaser på diagnosetidspunktet har induksjonskjemoterapi med 6 kurer docetaksel-21 som ledd i «trippelbehandling» kombinert med kastrasjon og abirateron/prednisolon vist god effekt, som i PEACE 1-studien (Fizazi et al., 2022), eller kastrasjon og darolutamid som i ARASENS-studien (Hussain et al., 2023; Smith et al., 2022).
Darolutamid i kombinasjon med docetaksel og androgen deprivasjonsbehandling kan brukes til utvalgte pasienter dersom én av 2 indikasjoner er oppfylt
- pasienter med komorbiditet som medfører at abirateron ikke er egnet eller
- pasienter med dårlig regulert eller ukontrollert diabetes, pasienter med vanskelig regulerbar hypertensjon eller pasienter som opplever levertoksisitet under behandling med abirateron.
(Darolutamid (Nubeqa) - Indikasjon II - Nye metoder)
Det er ikke formelt testet i randomiserte studier om induksjonskjemoterapi gir overlevelsesgevinst hos pasienter som mottar kastrasjon + et nytt antihormonelt legemiddel fordi alle pasientene i kontrollgruppene i PEACE 1 og ARASENS ble behandlet med kastrasjon + docetaksel. Studiene gir likevel grunnlag for å anbefale trippelbehandling ved primærmetastatisk sykdom, spesielt ved høy metastasebyrde. Potensiell overlevevelses gevinst må vurderes opp mot ulempene ved å eksponeres for kjemoterapi tidlig i forløpet.
Pasienter med primærmetastatisk prostatakreft og lav metastasebyrde skal vurderes for høydosert strålebehandling mot prostata tidlig i forløpet pga. dokumentert overlevelsesgevinst i en randomisert studie (Parker et al., 2018). Høy metastasebyrde ble i den opprinnelige publikasjonen definert iht. CHAARTED (Sweeney et al., 2015); dvs minst 4 synlige skjelettmetastaser på skjelettscintigrafi, hvorav minst én skal være utenfor coloumna/bekken og/eller viscerale metastaser. En senere analyse har vist at grensen for nytteverdi av prostatabestråling i metastatisk setting går ved 3 synlige skjelettmetastaser eller mindre, uavhengig av lokalisasjon (Ali et al., 2021).
Anbefalingene over er ikke applisere bare ved oligometastatisk indolent sykdom hvor alle kjente tumormanifestasjoner er tilgjengelig for lokalbehandling. Slike tilfeller kan vurderes for lokal metastaserettet behandling med eller uten adjuvant hormonbehandling. Ved svært indolent forløp av metastatisk residiv kan man vurdere initial observasjon.