«Kastrasjonsresistent prostatakreft» defineres som sykdomsprogresjon på tross av serumtestosteron i kastrasjonsnivå (<1.7 nmol/L).
Kastrasjon skal prinsipielt kontinueres livslangt på tross av progresjon, men bør seponeres hos pasienter i langtkommen palliativ fase med kort forventet levetid.
Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft
«Kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft» betegner biokjemisk progresjon med PSA-stigning under pågående kastrasjonsbehandling uten at det er påvist metastaser ved konvensjonell billeddiagnostikk (CT og skjelettscintigrafi).
Ved PSA-doblingstid < 10 mnd er det dokumentert gjennom 3 randomiserte kontrollerte studier at de nye antiandrogenene enzalutamid, apalutamid og darolutamid forsinker både utviklingen av synlige metastaser og øker totaloverlevelsen sammen¬lignet med placebo (Fizazi et al., 2020; Small et al., 2020; Sternberg et al., 2020). Alle tre medikamenter er godkjent av Beslutningsforum for denne indikasjon«n, (jf. kap "Nasjonalt system for innføring av nye metoder i spesialisthe»setjenesten".), og inngår i LIS-anbud.
I klinisk praksis vil man hos de fleste påvise metastaser ved mer sensitive metoder som MR og PSMA-PET-CT. Disse vil da kunne behandles i henhold til anbefalingene for metastatisk kastrasjonsresistent sykdom.
Ved kastrasjonsresistent ikke-metastatisk prostatakreft, og symptomgivende eller raskt lokoregional sykdomsprogresjon, bør lokalbehandling vurderes (strålebehandling, ev. prostatektomi i selekterte tilfeller, palliativ TUR-P). Når lokalbehandling er forsøkt, eller ikke tilrådelig, bør man forsøke å oppnå sykdomskontroll med systembehandling etter de samme prinsippene som for kastrasjonsresistent metastatisk sykdom, selv om evidensgrunnlaget er hentet fra studier av metastatisk sykdom.
Kastrasjonsresistent metastatisk prostatakreft
Ved metastatisk kastrasjonsresistent prostatakreft og akseptabelt funksjonsnivå (ECOG < 3) anbefales sekvensiell behandling med tilgjengelige livsforlengende medikamenter som ikke er brukt i hormonsensitiv fase (abirateron eller enzalutamid, PARP-hemmer ved BRCA1/2-mutasjoner, docetaksel, kabazitaksel, radium 223) . Førstevalg er ett av de nye antihormonelle medikamentene abiraterone eller enzalutamid, med mindre ett av dem er gitt i hormonsensitiv fase. Ved progresjon på nytt antihormonelt legemiddel vil neste linje vanligvis være kjemoterapi: Docetaksel, evt. kabazitaksel dersom docetaksel er gitt i hormonsensitiv fase. Effekten av rebehandling med docetaksel der det er gitt i hormonsensitiv fase er ikke undersøkt i kontrollerte studier, men kan vurderes ved langt progresjonsfritt intervall.PARP-hemmer er indisert for pasienter med ervervede eller nedarvede BRCA1/2-mutasjoner etter progresjon på et nytt antihormonelt medikament, se eget avsnitt om persontilpasset behandling
Radium 223 kan tilbys pasienter med symptomgivende skjelettmetastaser uten viscerale metastaser og hvor de øvrige medikamentene er forsøkt eller kontraindisert (Parker et al., 2013).
I tråd med EAU guidelines, anbefales som hovedregel ikke sekvensiell behandling med nye antihormnelle legemidlerpga. stor grad av kryssresistens.