8.3. Utsatt behandling

Aktiv overvåking

Selv om et populasjonsbasert screeningprogram ikke er innført i Norge, får de fleste menn stilt diagnosen prostatakreft med bakgrunn i en forhøyet PSA-verdi. Dette har medført at flere får diagnostisert prostatakreft i et tidlig stadium, noe som igjen er med på å øke den enkelte pasients risiko for overbehandling (Ilic et al., 2011; Schröder et al., 2014). For å unngå at tidlig diagnostikk fører til overbehandling, er aktiv overvåking tatt inn som et alternativ til umiddelbar kurativ behandling. Aktiv overvåking er definert som oppfølgning av pasienter med prostatakreft med intensjon om å tilby kurativ behandling til pasienter som viser tegn til sykdomsprogresjon. Aktiv overvåking er med andre ord rettet mot pasienter som er aktuelle for kurativ behandling og må ikke forveksles med symptomstyrt behandling.

Inklusjon i aktiv overvåking

Normalt sett har mennene allerede fått tatt MR av prostata før biopsi, i henhold til pakkeforløpet for prostatakreft. Dersom dette ikke er tatt, anbefales MR før inklusjon i aktiv overvåking.  Hvis MR gir mistanke om understaging eller undergradering, anbefales restaging med målrettede biopsier mot suspekte lesjoner før beslutning om inklusjon tas.

Aktiv overvåking er anbefalt tilnærming for pasienter med lavrisiko prostatakreft (Klassifikasjon og staging), da risiko for overbehandling er svært stor.  Det er ikke etablert konsensus for grenser for PSA-tetthet, antall positive nåleprøver eller MR-vurdert tumorvolum.

Pasienter med bare ett intermediært risikokriterium, dvs Gleason grad 3+4, score 7 (ISUP grad gruppe 2) med en liten andel grad 4 (<10%), eller PSA 10–20 ng/ml eller klinisk stadium T2b, kan også vurderes for aktiv overvåking.

Pasienter med primær Gleason grad 4 (ISUP grad gruppe 3 eller høyere), kribriform eller intraduktal vekst, sarkomatoid eller småcellet histologi, er ikke egnet for aktiv overvåking. Pasienter med høy PSA-tetthet, stort tumorvolum og/eller perinevral infiltrasjon (PNI), vil likevel ofte være aktuelle å vurdere for kurativ behandling på tross av klassifisering som lavrisiko sykdom.

Aktiv overvåking kan gjøres i samarbeid med fastlegen, forutsatt at fastlegen mottar et tydelig notat om hyppighet og innhold av kontrollene samt aksjonsgrenser for rehenvisning. For å initiere et slikt samarbeid bør pasienten få muntlig og skriftlig informasjon om den videre oppfølgingen.

Oppfølging i aktiv overvåking

PSA skal tas hver 3. måned det første året. Etter ett år skal det gjøres ny MR og biopsi. Ved fravær av biokjemiske, kliniske eller radiologiske tegn til progresjon, kan man i samråd med pasienten velge å utelate re-biopsi.

Etter første året etter diagnose  måles PSA hver 6 mnd og årlig DRE. årlig . Neste kontroll med MR og re-biopsi planlegges etter ytterligere 3 år. Stigning i PSA i kontrollert prøve >50% i forhold til initial PSA, bør pasienten henvises til spesialist for fremskyndet vurdering.Under aktiv overvåking bør MR brukes før eventuelle rebiopsier. Ved uendrede forhold er ikke rutinemessig rebiopbiopsi påkrevet etter 1-års kontrollen.

DRE = digital rektal undersøkelse, PSA = prostataspesifikt antigen, MR = magnet resonans tomografi

Avslutning av aktiv overvåking

Ved radiologisk (MR) eller patologisk progresjon (biopsi), kan det være aktuelt med aktiv behandling, og pasienten bør da diskuteres på MDT-møte. Biokjemisk progresjon alene bør ikke trigge aktiv behandling.  Det kan også være aktuelt å avslutte aktiv overvåking dersom pasienten ønsker dette basert på informasjon om aktive behandlingsmuligheter og samvalg. Når pasienten ikke lenger har minimum 10 års forventet levetid, bør aktiv overvåking avsluttes, og pasienten kan følges videre med tanke på symptomstyrt behandling.

Symptomstyrt oppfølging/behandling (watchful waiting)

Symptomstyrt behandling kan benyttes for pasienter der det ikke er aktuelt med kurativ behandling, men som skal ha lindrende behandling ved utvikling av symptomer, enten lokalt eller pga. metastatisk sykdom. Noen pasienter i denne gruppen kan ha utviklet spredning uten at de har fått symptomer. De bør da vurderes for behandling med mål om å beskytte mot plager som spredning av kreft senere kan gi. Tegn på slik skjult spredningssykdom vil oftest sees i blodprøver med raskt stigende PSA, eller påvirkning av nyrefunksjonen med stigende kreatinin.

Tabell som viser forskjell mellom aktiv overvåking og symptomstyrt behandling (adaptert tabell 6.1.1. EAU guideline 2023)

Tabell kommer

EAU24 6.2.1 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb