8.4. Kurativ behandling

Kurativ behandling kan tilbys menn med prostatakreft uten påvisbar fjernspredning.  Sykdommen utvikler seg vanligvis langsomt, og nytteverdi for pasientene må vurderes nøye i henhold til gjenstående forventet levetid basert på alder og helsetilstand. Kurativ behandling for prostatakreft gis i Norge som operasjon uført som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP), eller ekstern strålebehandling (EBRT) eller eventuelt høy-dose brakyterapi (BT).  Langtidsresultatene er like med hensyn på overlevelse. Bivirkningsprofil og individuelle helsemessige forhold hos pasienten blir dermed viktige i valg av behandlingsmetode.

Annen lokalbehandling med kurativt siktemål anses som utprøvende. All slik behandling bør gis i regi av kliniske studier.

EAU24 6.2.4 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

For veiledning i behandlingsvalg kan det svenske vårdprogram være til hjelp, se kap 10.1.3.

Robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP)

Ved kurativt rettet kirurgisk behandling av kreft i prostata gjennomføres inngrepet som robot-assistert laparoskopisk prostatektomi (RALP). Teknikken har overtatt som hovedmetode for radikal kirurgisk behandling. Metoden er vist å gi mindre blodtap, kortere sykehusopphold og kateterbehandlingstid enn tidligere åpen teknikk (Gandaglia et al., 2014; Wallerstedt et al., 2015). Det er imidlertid ikke vist bedret overlevelse ved laparoskopi sammenlignet med åpen kirurgisk teknikk (Ficarra et al., 2012; Gandaglia et al., 2014; Haglind et al., 2015; Novara et al., 2012a; Novara et al., 2012b). Målet med inngrepet er å fjerne hele prostata, inkludert sædblærer med frie reseksjonsflater.

Det kirurgiske inngrepet utføres med varierende grad av nervesparende eller ikke-nervesparende teknikk. Ved nervesparende teknikk reduseres risiko for erektil dysfunksjon (Walz et al., 2016) og for varig urininkontinens (Steineck et al., 2015). Nervesparende kirurgi bør tilbys så lenge det anses som onkologisk trygt og vil avhenge av risiko for ekstraprostatisk tumorekstensjon. Risikoen for ekstraprostatisk ekstensjon vurderes skjønnsmessig basert på klinisk stadium, preoperativ MR-undersøkelse, tumorvolum og ISUP-grad gruppe.

RALP kan suppleres med utvidet lymfeknutetoilette i bekkenet (ePLND) hos pasienter med høy-risiko sykdomDet er ikke vist sikker overlevelsesgevinst av ePLND, men prosedyren er ansett som gullstandard for lymfeknute-staging. Funn av lymfeknutemetastaser i operasjonspreparatet gir prognostisk informasjon og vil kunne ha betydning for valg av tilleggsbehandling, f.eks stråle- og/eller hormonbehandling (Fossati et al., 2017; Mottet et al., 2020).

Da RALP er et inngrep beheftet med risiko for komplikasjoner og funksjonsforstyrrelser som urininkontinens og erektil dysfunksjon, er informasjon om disse meget viktig. Pasientene bør derfor informeres om viktigheten av – og også instrueres i – å gjennomføre bekkenbunnsøvelser for å optimalisere betingelsene for tidlig kontinens. Ifølge EAU-guidelines foreligger det ikke noen klare anbefalinger, dog er trenden å tilby b PDE-5 hemmere tidlig i rehabiliteringen for å bevare potensen (Mottet et al., 2020). Informasjon om muligheter for henvisning til seksualmedisinsk rådgivning anbefales å inngå i den rutinemessige preoperative informasjonen så vel som i den postoperative oppfølgingen.

Antikoagulasjon ved RALP

Anbefalingene baserer seg på EAU retningslinjer vedrørende tromboseprofylakse innen urologi (Tikkinen et al., 2018).  

Tabell kommer

All profylakse  anbefales  i fire uker. Farmakologisk profylakse gis som lav-molekylært heparin (LMH), ved eksempelvis Fragmin 5.000 IE daglig.

Tabell kommer

Kurativ strålebehandling

Alle pasienter som er aktuelle for kurativ behandling skal informeres om muligheten for strålebehandling, så lenge det ikke foreligger kontraindikasjoner. Ved valg av behandlingsregime må sannsynligheten for kurasjon balanseres mot risiko for alvorlig toksisitet.

Kloke behandlingsvalg er avhengig av kontinuerlig multidisiplinært samarbeid mellom urolog, onkolog, MR-radiolog, nukleærmedisiner og uro-patolog.

Stråleteknikk

Ekstern strålebehandling utføres med høy energi foton-stråling. Intensitetsmodulert strålebehandling (IMRT/VMAT) ansees som standard ved kurhøydosert strålebehandling av prostata.Fusjonerte MR undersøkelser, kan være til god hjelp ved målvolumsinntegning. Det skal brukes bildeveiledet strålebehandling (IGRT) med daglig posisjonskontroll, ved hjelp av gullmarkører implantert i prostata før doseplanlegging og / eller daglig CT kontroll på behandlingsapparat.

Transperineal interstitiell brakyterapi benytter som strålekilde radionuklider plassert i prostatakjertelen. Avhengig av doserate (stråleenergi/tid), omtales behandlingen som lav- eller høy-doserate brakyterapi (HDRBT). Prosedyren er invasiv og krever bedøvelse (spinalpunksjon, narkose). HDRBT kan også brukes i kombinasjon med ekstern strålebehandling for intermediær og høyrisiko kreft. HDRBT som fraksjonertmonoterapi kan brukes for  intermediær risikokreft

Lav-doserate brakyterapi er et behandlingsalternativ som ikke er tilgjengelig i Norge. HDRBT tilbys kun ved Oslo Universitetssykehus, som mottar pasienter fra alle helseregioner.

Om ekstern strålebehandling med protoner har fordeler over behandling med fotoner er ikke vist og protonterapi ved prostatakreft betraktes som eksperimentell behandling. (EAU24 6.2.3.2 Prostate Cancer - TREATMENT - Uroweb

Valg av doseringsvolum

Prostata og sædblærene

Målvoluminntegning ved radikal strålebehandling anbefales basert på internasjonal konsensus (Dal Pra et al., 2023; Salembier et al., 2018). Målvolum for kurativ strålebehandling av prostatakreft inkluderer hele prostata, på grunn av histologisk multifokalitet. Sædblærene inkluderes ved påvist infiltrasjon (T3b), eller etter en individuell risikovurdering for infiltrasjon (T1-3a).

Profylaktisk behandling av bekkenlymfeknuter(cN0)

 Data har vist bedre biokjemisk residivfri (bFFS) og sykdomsfri overlevelse (DFS) fem år etter behandling for behandling med bekkenfelt hos patienter med høyrisikosykdom (Murthy et al., 2021; Pollack et al., 2022). En nylig review kan være til hjelp i vurdering (De Meerleer et al., 2021).

Inklusjon av regionale lymfeknuter som del av et strålebehandlingsopplegg bør derfor vurderes for pasienter med ikke-metastatisk prostatakreft med høy risiko for lymfeknutemetastaser.

Relative kontraindikasjoner mot å inkludere et bekkenfelt i behandlingsplanen er inflammatorisk tarmsykdom, uttalt aterosklerose, diabetes mellitus, tidligere abdominalkirurgi, tidligere strålebehandling mot bekkenet og aktiv røykestatus (Alsadius et al., 2011).

For inntegning av et elektiv bekkenfelt anbefales NRG konsensus og atlas (Filimonova et al., 2020; Hall et al., 2021).

Behandling ved metastaser til bekkenlymfeknuter (cN1)

Antihormonell behandling kombinert med strålebehandling av prostata og bekkenfelt øker både sykdomsfritt intervall og overlevelse sammenlignet med antihormonell behandling alene (James et al., 2016; Lawton et al., 2005). Kombinasjon av kastrasjonsbehandling med Abirateron viste bedre overlevelse sammenlignet med kastrasjonsbehandling (Attard et al., 2022), og er standard hormonbehandling såfremt det ikke er sterke kontraindikasjoner mot dette.

Fraksjonering

Behandling med 1.8–2.2 Gy per fraksjon omtales som standardfraksjonering. Større fraksjonsdoser betegnes som hypofraksjonering. For en biologisk ekvivalent dose medfører hypofraksjonering en betydelig reduksjon av antall fremmøter og behandlingstid. Moderat hypofraksjonering betegner fraksjonsdoser mellom 2.5 og 3.4 Gy. For fraksjonsdoserdoser over 3.4 Gy brukes begrepet ekstrem - eller ultrahypofraksjonering.

Moderat hypofraksjonert behandling er i dag standard behandling for de fleste tilfeller av primær prostatakreft i Norge.,

Ekstrem hypofraksjonering er en etablert behandlingsform med dokumentert effekt og toksisitet (Cushman et al., 2019; Fransson et al., 2021; Jackson et al., 2019; Lehrer et al., 2020; Tree et al., 2022). Flertallet av pasientene var i intermediær-risiko gruppe og det ble som regel ikke brukt hormonell behandling. Det finnes ingen data for kombinasjon av kastrasjon (ADT) og ultrahypofraksjonert strålebehandling. Under forutsetning av bruk av VMAT/IGRT og systematisk oppfølging i tråd med publiserte protokoller (Brand et al., 2019; Jackson et al., 2019; van As et al., 2020), vurderes ekstrem hypofraksjonering som et alternativ ved intermediær risikokreft.

Kombinasjon med antihormonell behandling

For intermediær og høy-risiko kreft anbefales antihormonell behandling i kombinasjon med strålebehandling (Bolla et al., 2009; D'Amico et al., 2008). Kreftens risikoprofil (uavhengig av dose) indikerer kort-, langvarig eller livslang antihormonell behandling (se neste avsnitt).

I tillegg til å bedre effekten av strålebehandling, benyttes også hormonbehandling før strålebehandling der man ønsker volumreduksjon av prostata før behandlingsstart, uavhengig risikogruppe, vanligvis for 3 mnd.

For kreft med ekstra høy risiko for residiv og død basert på minst to av tre faktorer (PSA >40, ISUP 4-5, T3-4), eller N1, har kombinasjon av kastrasjon i 3 år med abirateron/prednisolon i 2 år vist overlevelse gevinst (Attard et al., 2022). Kombinasjonen er standardbehandling.