Definisjon
Består av et tverrfaglig behandlingsteam (palliativt team) med ambulant funksjon til hjemmebesøk og konsulentvirksomhet i sykehusets avdelinger. Teamet innehar bred kompetanse i palliasjon. Palliativt team er en obligatorisk del av et palliativt senter.
Senteret kan også inneholde senger: palliativ enhet. Dette skal være en definert enhet (eventuelt definerte senger) der pasientene skal være inneliggende for palliativ behandling. Enheten skal drives som ”akuttsenger” med vekt på problemløsning med aktiv diagnostikk og behandling. Kort liggetid tilstrebes. Det palliative teamet skal ha ansvar for behandling av pasienter innlagt på enheten (større enheter vil ha eget, tverrfaglig sammensatt personale). Enheten skal også kunne inkludere pasienter med andre hoveddiagnoser enn kreft.
En palliativ sengeenhet på 2-6 senger er beregnet å kunne yte service til en befolkning på ca. 150 – 200 000.
Det palliative teamet
Det palliative teamet skal ha bred kompetanse i akutt palliasjon. Teamet er et sentralt bindeledd mellom 1.- og 2.-linjetjenesten. Teamet skal ha ukentlige fellesmøter der pasienter diskuteres. Den kompetanse teamet ikke selv rår over, skal det formidle gjennom sine kontakter på sykehuset eller i regionen for øvrig, ev. utenfor denne.
Oppgaver:
- Ambulant service til pasientens hjem og sykehjem
- Polikliniske konsultasjoner
- Konsulentvirksomhet ved sykehusets avdelinger
- Vurdering av problemstilling og planlegging av oppholdet før innleggelse i den palliative enheten
- Smerte- og symptomlindring ved den palliative enheten
- Vurdering, råd og hjelp ved sosiale og åndelige/eksistensielle problemer
Palliativ enhet
Oppgaver:
- Akuttsenger med vekt på problemløsning. Kort liggetid, dvs 5-7 dager, tilstrebes.
- Aktiv diagnostikk og behandling i forhold til symptomlindring og optimalisering av funksjon
- Planlegging av pasientens videre oppfølging
- Muligheter for opphold i pasientens terminalfase
Klinisk tilbud på palliativt senter
- Kartlegging, vurdering og innsats i forhold til
- Fysiske
- Psykiske
- Sosiale
- Åndelige/eksistensielle
symptomer og problemer
- Avanserte prosedyrer for smerte- og symptomlindring, som
- Subkutan og intravenøs infusjon av medikamenter
- Væske- og ernæringsterapi
- Opioidskifte
- Epidural- og spinalkateter for smertebehandling
- Mulighet for å gi lindrende sedering til døende (ev. i samarbeid med intensivavsnitt)
- Vurdering og gjennomføring av relevant onkologisk behandling, ev. ved videre henvisning
- God tilgang til laboratorieservice, røntgen (inkludert CT og MR), isotopundersøkelser, behandlingsrom for invasive prosedyrer
- Systematisk arbeid for familie/pårørende
- Systematisk sorgarbeid
- Systematisk bruk av individuell plan
- God tilgjengelighet for samarbeidspartnere. Ved hastesaker tilsyn samme eller neste virkedag.
FOU
Det palliative senteret skal ha FOU som en del av sin virksomhet. I samarbeid med regionalt palliativt senter bør virksomheten omfatte
- Utarbeidelse av prosedyrer og retningslinjer for eget helseforetak, inkludert nettverket av ressurssykepleiere
- Undervisning: Fagdager, kurs og seminarer for 1.- og 2.-linjetjenesten
- Utdanning til Kompetanseområde palliativ medisin
- Hospitering for ulike yrkesgrupper
- Systematisere undervisningsopplegg eller hospitering for utdanningskandidater ved sykehuset
- Deltakelse i forsknings- og fagutviklingsprosjekter
Organisering
- Det palliative senteret kan være en organisatorisk enhet under en annen klinikk/avdeling i sykehuset, men skal være fysisk atskilt/markert.
- Senteret bør ha egen resultat- og budsjettansvarlig leder, med klare ansvarsforhold.
- Det medisinskfaglige ansvar skal ligge hos lege med overlegekompetanse.
- Palliativ enhet bør ha god bemanning av sykepleiere og andre aktuelle faggrupper (se nedenfor) og ha høy pleiefaktor på dagtid. Ved små enheter kan det være hensiktsmessig å ha delvis felles bemanning med annen avdeling/post om kvelden og natten og i deler av helgen.
- Senteret skal ha formalisert samarbeid med smerteklinikk (ev. anestesiavdeling) og onkologisk avdeling/poliklinikk.
- Det palliative senteret og smerteklinikken bør være samlokalisert.
- Senteret skal ha organisert samarbeid med sitt regionale palliative senter og med palliative enheter i sykehjem i sitt nedslagsfelt.
- I samarbeid med regionalt palliativt senter har senteret det organisatoriske ansvaret for kompetansenettverk i sitt helseforetaksområde.
- De ansatte bør ha individuelle fagplaner. Videreutdanning bør prioriteres og tilrettelegges.
- De ansatte skal ha tilbud om veiledning.
- Det skal settes av personale og tid til FOU på bemannings- og arbeids-/ tjenesteplaner.
Pasientansvar
(se også kapittelet Ansvar)
- Ambulant funksjon: Det palliative teamet vil ha konsulentfunksjon (veiledende og rådgivende funksjon) overfor behandlingsansvarlig lege og det øvrige behandlingsteamet i eller utenfor sykehus. Teamet kan i kortere perioder etter avtale ta over ansvaret for oppfølging og behandling, f.eks. under arbeid med kompliserte psykososiale problemer eller oppstart av spesiell behandling.
- Palliativ enhet: Lege og det øvrige personalet ved enheten har ansvar for pasienter innlagt på palliativ enhet.
- Vakttjeneste: Vakttjeneste og eventuelt vaktsamarbeid må være klart definert, f.eks. service fra vakthavende team ved den avdeling/seksjon palliativt senter er administrativt underlagt, med klar ansvarsfordeling.
- Oppfølging etter utskrivning: Ved utskrivning fra palliativ enhet skal relevante aktører være orientert og ansvar fordelt, jf. individuell plan. Det må være avklart hvor ev. ny innleggelse skal skje. Om begrepet åpen retur benyttes, må dette være klart definert.
Personale
De ansatte (unntatt kontorpersonalet) bør ha klinisk erfaring fra palliativ medisin.
Leger:
Antall årsverk avhenger av ønsket kapasitet. Minimum en overlege, som skal ha spesialistkompetanse fra relevant klinisk spesialitet. Legen bør ha godkjenning i Kompetanseområde palliativ medisin (se Vedlegg 2). Legen skal ha palliasjon som hovedaktivitet. Med hovedaktivitet menes at legens stilling skal være utlyst som en stilling i det palliative teamet eller på den palliative enheten. Stillingen skal være legens hovedstilling, og mer enn halvparten av legens kliniske arbeid skal være innenfor teamet eller enheten.
Flere legespesialister bør være fast engasjert på senteret, som (deltids)ansatt eller på konsulentbasis. I tillegg til onkolog og anestesiolog (smertelege) er indre-medisiner, kirurg, psykiater og spesialist i allmennmedisin særlig aktuelle. For å skape et fagmiljø er det viktig at flere leger har arbeidssted på senteret.
Palliativt senter bør også ha lege i spesialisering (i rotasjon).
Sykepleiere:
Minst en sykepleierstilling til det ambulante teamet. Sykepleieren skal ha erfaring fra palliasjon og relevant videreutdanning.
Sengene på palliativ enhet bør ha styrket bemanning med erfarne sykepleiere med relevant videreutdanning.
Kontorfaglig personale:
Tilstrekkelig service til klinisk virksomhet og FOU-del.
Andre faggrupper:
Fysioterapeut, prest og sosionom skal alltid være tilknyttet. Minimum to skal ha fast tilknytning til teamet, formalisert gjennom ansettelse eller skriftlig avtale. I tillegg bør større sentre også ha tilknyttet ernæringsfysiolog, ergoterapeut og psykolog eller psykiater (se over).
Lokaler og utstyr
- Stille enerom
- Fasiliteter for pårørende, med mulighet for overnatting
- Samtalerom
- Møterom, vaktrom og tilstrekkelige kontorarealer