5.3. Bildediagnostikk ved primærutredning

Radiologisk er det viktig å avklare om det dreier seg om en solid tumor (kontrastladene) eller cyste. Solide tumorer som er større enn 4 cm er oftest maligne, mens omtrent 30% av tumorene som er mindre enn 4 cm er benigne (Johnson et al., 2015)

Computertomografi (CT)

Kontrastforsterket CT er førstevalget for deteksjon og karakterisering av nyretumor. Nylig har en prospektiv studie vist at nefrografisk fase CT er like god som fire-fase CT for deteksjon av nyrecancer hos pasienter med synlig hematuri (Galtung et al., 2024).

Dersom eksisterende bilder viser en solid nyretumor, er det ikke lenger anbefalt med supplerende flerfase CT for nærmere karakterisering. Hvis det er usikkert om det dreier seg om en solid tumor, må behovet for supplerende CT bilder eller andre modaliteter vurderes individuelt.  Flerfase CT kan ikke skille mellom godartede og ondartede svulster, og heller ikke differensiere mellom ulike undergrupper av ondartede svulster (Choudhary et al., 2009; Kang et al., 2014; Millet et al., 2011).

Hvis tumor er påvist med ultralyd eller MR, anbefales i de fleste tilfeller supplerende CT abdomen for å få bedre oversikt over tumor, anatomiske forhold og eventuelle metastaser.

Magnetresonanstomografi (MR)

MR inngår ikke som rutine ved utredning av nyrekreft, men kan være et supplement i visse situasjoner. Kontrastforsterket MR er bedre enn CT for å detektere svakt kontrastladende tumores og MR kan være nyttig for å påvise fett i tumor, noe som vanligvis indikerer benignt angiomyolipom (Dilauro et al., 2016; Egbert et al., 2013; Wang et al., 2018).

MR foretrekkes ved symptomgivende fjernmetastaser i hjerne eller skjelett.

Egenprodusert

Ultralyd (UL)

Ultralyd og kontrastforsterket ultralyd (CEUS) inngår ikke som rutine ved utredning av nyrekreft. På grunn av CEUS’ høyere sensitivitet for deteksjon av hypovaskulære lesjoner sammenliknet med CT, kan det være et nyttig supplement i visse situasjoner, spesielt når det er usikkert om en lesjon er solid (Barr et al., 2014; Bertolotto et al., 2015).

Utredning av nyrekreft ved nyresvikt 

Kontrastforsterket CT er førstevalg, men ved nyresvikt kan man vurdere MR uten kontrast, eventuelt ultralyd eller kontrastforsterket ultralyd.

Det er ingen absolutt nedre GFR- grense for kontrastundersøkelse av urinveier, men forsiktighet bør utvises ved redusert nyrefunksjon. Europeiske retningslinjer er utarbeidet og revidert i 2018 av ESUR (European Society of Urogenital Radiologi) (van der Molen et al., 2018a, 2018b). Hovedregelen er at man kan gi intravenøs jodholdig kontrast til pasienter som normalt ved e-GFR 30 ml/min eller høyere. Ved e-GFR under 30 ml/min, skal pasienten normalt hydreres på forhånd. Dette skal skje med intravenøs infusjon av ringer eller nacl, og skal starte noen timer før undersøkelsen, eventuelt også pågå i etterkant. Det må vurderes redusert kontrast eller alternative metoder på individuell basis.

Dersom pasienten bruker metformin eller analoge medikamenter, skal disse seponeres etter anbefalte retningslinjer før intravenøs jodholdig kontrast, dersom e-GFR er 30 ml/t eller lavere. Metforminbruk må ikke gjenopptas før e-GFR er målt etter 48timer og nivå er vurdert som akseptabelt av ansvarlig lege.

Om indikasjonen for CT er sterk nok, og adekvate alternativer ikke finnes, kan man gi kontrast etter forbehandling med væske; helst da i samråd med nefrolog.

For detaljer se www.esur.org

Nukleærmedisinske undersøkelser

Ved nedsatt nyrefunksjon eller funn av multiple/bilaterale tumorer, kan funksjonsfordeling måles preoperativt både ved hjelp av isotoprenografi (^99mTc‑MAG3) og nyrescintigrafi (^99mTc-DMSA). Nyrescintigrafi med DMSA gir mer presis funksjonsfordeling enn renografi, spesielt ved redusert nyrefunksjon, dehydrering eller asymmetrisk funksjonsfordeling (Loft et al., 2011).

SPECT/CT: Tc-99m sestamibi SPECT/CT har potensiale til å kunne skille indolente onkocytære tumorer fra aggressive nyrecellekarsinomer (Gorin et al., 2016). Sestamibiscintigrafi er under utvikling og ytterligere studier er nødvendig før innføring i klinisk praksis. I påvente av slike studier tilrådes parallelle biopsier.

PET (positronemisjonstomografi): Brukes vanligvis ikke i primærutredning (diagnose og initial staging) siden FDG eller andre sporstoff viser varierende eller manglende opptak ved klarcellet nyrecellekarsinom (Ljungberg et al., 2022b; NCCN, 2013). PET utføres heller ikke rutinemessig i Norge ved mistanke om residiv, men kan i enkelte tilfeller ha en verdi.

Skjelettscintigrafi: Anbefales ikke da metastasene oftest er osteolytiske og undersøkelsen dermed blir for lite sensitiv.