Neoadjuvant medikamentell behandling for en operabel svulst anbefales ikke utenfor kliniske studier.
Det er ikke evidens for at adjuvant strålebehandling øker overlevelse (Rodríguez-Fernández et al., 2019).
Adjuvant behandling med tyrosinkinasehemmer (TKI) har i studier vist sprikende resultater vedrørende sykdomsfri overlevelse; det er ikke vist bedring i total overlevelse (OS) og anbefales ikke (Haas et al., 2016; Motzer et al., 2017; Ravaud et al., 2016; Sun et al., 2018). mTOR hemmer adjuvant har vist effekt på tilbakefallsfri overlevelse, men overlevelsesdata er ikke rapportert enda (Everest) (Ryan et al., 2023).
Effekt av adjuvant immunterapi har vært undersøkt i tre fase III studier (Choueiri et al., 2021b; Choueiri et al., 2024; Motzer et al., 2023; Pal et al., 2022). Studiene inkluderte kun pasienter med klarcellet histologi. Keynote 564 inkluderte pasienter i intermediær/ høy og høy risikogruppe. Pasientene fikk 1 år med pembrolizumab hver 3.uke eller placebo. Studien viste både økt sykdomsfri- og total overlevelse (Choueiri et al., 2021b; Choueiri et al., 2024). Absolutt forskjell i total overlevelse var 5% ved 48 måneders oppfølging (86.0 versus 91.2%). En femdel av pasientene (20.7% versus 11.5% med placebo) opplevde alvorlige bivirkninger av behandlingen (CTCAE grad 3 eller 4). Det ble ikke rapportert om dødsfall. De to andre studiene er negative og har ikke vist økt sykdomsfri- eller total overlevelse. Det har vært diskutert om valg av medikament (PD1 versus PDL1), inklusjonskriterier og behandlingslengde kan forklare forskjellene man ser i endepunktene. Vi mangler prediktive markører for hvem som har best nytte av adjuvant immunterapi.
Pasienter som tilfredsstiller inklusjonskriteriene i Keynote564 (pT2 grad 4 eller sarkomatoide trekk, pT3 og pT4 alle grader, pN+ alle grader, M1 NED uten påvist sykdom), bør vurderes for adjuvant behandling med pembrolizumab (se beslutning i nye metoder). Fordeler og ulemper med adjuvant behandling må vurderes nøye og på individuelt grunnlag i samråd med pasienten. Mulig gevinst må veies mot risiko for bivirkninger, inkludert sannsynlighet for livstruende og livsvarige bivirkninger. Indikasjonen for adjuvant behandling bør fortrinnsvis diskuteres i regionale MDT. Eventuell behandling skal starte innen 12 uker fra kirurgi. Det er ikke indikasjon for adjuvant behandling hos pasienter med ikke-klarcellet histologi.