8.4. Kirurgisk radikal behandling

Kirurgisk behandling av T1a/T1b svulster (≤ 7 cm)

Ved svulster ≤ 4 cm anbefales nyrereseksjon dersom det er teknisk mulig og samtidig etterlater en funksjonell nyrerest. Nyrereseksjon er onkologisk likeverdig med radikal nefrektomi for T1a svulster. Metoden bør også vurderes ved større svulster (T1b) dersom den anatomiske beliggen­heten gjør kirurgi mulig. Dette gjelder særlig hos pasienter med singel nyre, bilaterale svulster eller nyresvikt (MacLennan et al., 2012; Van Poppel et al., 2011). Det er vist at 26 % av de som diagnostiseres med nyrekreft allerede har GFR < 60 mL/ min selv med normal serum kreatinin (Huang et al., 2006).

Nyresparende kirurgi gir bedre totaloverlevelse (OS) enn radikal nefrektomi som følge av lavere forekomst av kronisk nyresvikt og sekundær kardiovaskulær morbiditet (Huang et al., 2020; Huang et al., 2009).

Nyrereseksjon kan gjennomføres laparoskopisk (konvensjonell eller robotassistert), åpent transabdominalt og retroperitonealt se avsnitt "Kirurgiske teknikker ved nyrereseksjon". Åpen nyrereseksjon skal primært prioriteres fremfor laparoskopisk nefrektomi.

Radikal nefrektomi ved T1-tumorer anbefales kun når nefronsparende kirurgi ikke er hensikts­messig eller trygt. Det kan være ved sentral tumor eller avansert tumorvekst, samt hos pasien­ter med antatt dårlig toleranse for komplikasjoner ved reseksjon.

Nyresparende kirurgi er forbundet med økte perioperative komplikasjoner sammenlignet med radikal nefrektomi (Van Poppel et al., 2007). Dette gjør at man hos eldre med normal pre­opera­­tiv nyrefunksjon og frisk kontralateral nyre, bør overveie radikal nefrektomi.

Kirurgisk behandling av T2-T3a svulster

Gullstandard ved T2-T3a nyrecellekarsinom er radikal nefrektomi. Denne kan gjennomføres laparoskopisk (konvensjonelt eller robotassistert) eller åpent da overlevelsesresultatene anses likeverdige. Faktorer som kan påvirke valg av metode er blant annet tumorstørrelse, vekst­mønster, utbredelse av lymfeknuter og behov for glandeltoalett, nyrevenetrombe, pasient­relaterte forhold (for eksempel tidligere bukkirurgi eller stomi), kirurgens kompetanse og erfaring samt tilgjengelig utstyr.

Nyere data indikerer at nyrereseksjon også kan overveies hos nøye selekterte pasienter med T2 tumorer (Mir et al., 2017). En nylig publisert metaanalyse indikerer at nyrereseksjon ved T3a-sykdom kan være aktuelt i spesielt utvalgte tilfeller (Liu et al., 2021). Spesielt gjelder dette for pasienter med singel nyre, bilaterale tumorer og kronisk nyresykdom dersom gjenværende parenkym vurderes å kunne gi tilstrekkelig postoperativ nyrefunksjon.

Kirurgisk behandling av T3b, T3c og cT4 svulster

Ved nyrekreft med tumortrombe i vena cava holder 90 % av trombene seg nedenfor diafragma. Av de 10 % som strekker seg over diafragma, går 2/3 inn i høgre atrium. Lymfeknute- eller fjernmetastaser sees hos halvparten av trombepasientene (Blute et al., 2004). Hos pasienter uten metastaser kan mange ha infiltrasjon i perirenalt fett eller i hilus. Pasienter som ikke har metastaser lokalt eller generelt, kan behandles radikalt og har dermed god prognose (Bissada et al., 2003; Lardas et al., 2016; Zisman et al., 2003). Gitt god funksjons­klasse, er anbefalt behandling radikal nefrektomi med trombektomi. Komplikasjonsfrekvensen ved disse operasjonene er høyere enn for lokalisert nyrekreft (Chen et al., 2022; Shuch et al., 2009). Ved planlegging av kirurgi bør man involvere andre nødvendige spesialiteter. Pasienter med høye tromber, tromber inn i levervener, over diafragma og evt. til atriet, må opereres ved avdelinger med nødvendige kompetanse og erfaring med slike inngrep (hjertelungemaskin beredskap) (Blute et al., 2004; Shirodkar et al., 2009). I tilfeller der tumortromben infiltrerer cavaveggen, kan cavareseksjon med evt. graft bli nødvendig. Endret venøs sirkulasjon kan gi en blandet trombe med påleiring av venøs trombe på tumortromben (Blute et al., 2007; Liu et al., 2020).

Noen pasienter med trombe i vena cava og synkrone oligometastaser, kan være kandidater for kirurgi dersom metastaser også kan behandles; se kapittel Behandling av nyrecellekarsinom med metastaser om metastatisk nyrekreft.

Behandling av cT4 svulster

Forekomsten av cT4 svulster er tidligere rapportert til 5–15 %. Ved lokalt invasive svulster strekker tumorveksten seg gjennom gerotas fascie eller inn i naboorgan. Over halvparten av pasientene har lymfe- og fjernmetastaser (Margulis et al., 2007). Det kreves individuell og tverrfaglig vurdering i hvert enkelt tilfelle før behandling tilbys. Invasivitet kan være vanskelig å bedømme peroperativt, men gjennomgått kirurgi med ufri reseksjonsrand gir dårlig prognose (Borregales et al., 2016). Pasienter med makroskopisk resttumor bør diskuteres med onkolog.

Hvis radikal kirurgi ikke kan utføres skal pasienten diskuteres i tverrfaglig møte (MDT) med tanke på medikamentell behandling (Karellas et al., 2009; Margulis et al., 2007). Dersom man oppnår god respons på behandlingen, bør sekundær nefrektomi vurderes.

For både T3b-c- og T4-svulster er forekomsten av komplikasjoner og mortalitet ved kirurgi høyere enn ved lokaliserte nyresvulster. Det er derfor ekstra viktig med god og grundig pasient informasjon.

Kirurgiske teknikker ved nyrereseksjon

Det er ikke funnet forskjell i kreftspesifikk overlevelse mellom åpen, laparoskopisk eller robot­assistert laparoskopisk nyrereseksjon (Ljungberg et al., 2022c).

Ved laparoskopisk kirurgi er liggetiden kortere og peroperativ blødning mindre enn ved åpen kirurgi. Imidlertid er gjennomsnittlig opera­sjons­tid lengre enn ved åpen kirurgi (Gratzke et al., 2009).

Robotassistert laparoskopi gir kortere iskemitid enn konvensjonell laparoskopi og bør fore­trekkes (Choi et al., 2015). Bruk av intraoperativ ultralyd anbefales, og er obligatorisk ved intrarenale svulster.

Nyrebevarende kirurgi bør utføres ved sentre med høyt volum av aktuell operativ teknikk (Hjelle et al., 2017). Trifekta skal tilstrebes; et inngrep uten komplikasjoner, iskemi tid <25 minutter og negative marginer (Peyronnet et al., 2018). Et døgnkontinuerlig intervensjons­radiologisk tilbud bør eksistere ved sentre som utfører nyrereseksjon. Embolisering vil ofte være førstevalget for håndtering av akutte postoperative blødningskomplikasjoner samt for arteriovenøse malformasjoner og pseudo­aneu­rismer.

I preoperativ planlegging av nyrekirurgi anbefales anatomisk klassifisering av tumor. Scorings­systemer som f. eks «RENAL nephrometry score (mdcalc.com)» og «PADUA score» kan være nyttige for å beregne vanskelighetsgrad og kompleksitet ved nyrereseksjon, og risiko for postoperative komplikasjoner. Ved høy kompleksitet og score bør nefrektomi vurderes (Ficarra et al., 2009; Kutikov et al., 2009).

Kirurgiske teknikker ved radikal nefrektomi

Retrospektive studier som sammenlikner åpen og laparoskopisk radikal nefrektomi viser sammen­­lignbare onkologiske resultater. Laparoskopisk tilnærming ved T1-T2 svulster er i dag anbefalt kirurgisk teknikk.

Ved laparoskopisk kirurgi beskrives kortere liggetid, mindre blødning, mindre smerter og kortere rekonvalesens. Det er vist at laparoskopisk nefrektomi medfører mindre morbiditet enn åpen nefrektomi (Beisland et al., 2015b; Hemal et al., 2007; Laird et al., 2015; Steinberg et al., 2004).

Retrospektive kohortstudier viser ingen forskjell mellom robotassistert laparoskopisk vs. laparoskopisk nefrektomi, med unntak av lengre operasjonstid og høyere kostnader ved førstnevnte (Jeong et al., 2017).

Laparoskopisk teknikk kan vurderes ved T3 a/b, men slike svulster opereres oftest åpent. Ved preoperativ mistanke om tumortromber bør man vurdere karkirurgisk bistand.

Adrenalektomi

Ipsilateral adrenalektomi er ikke rutinemessig indisert. Det skal vurderes ved mistanke om direkte innvekst, metastase i binyre eller andre intraoperative forhold.

Tumor lokalisert til øvre pol er i seg selv ikke indikasjon for fjerning av samme sides binyre (Lane et al., 2009).

Lymfeknutedisseksjon (LND)

Lymfeknutestatus bedømmes klinisk ved funn på preoperativ CT/MR eller ved intraoperativ palpasjon.

Ved preoperativ T1-T2-sykdom og klinisk N0 viser studier at kun 4 % av pasientene har positive lymfeknuter. I tillegg er mindre enn 20 % av klinisk mistenkte positive glandler histologisk maligne. Det er derfor ikke støtte i litteraturen for rutinemessig LND ved klinisk N0-sykdom (Gershman et al., 2018).

Klinisk patologiske lymfeknuter skal fjernes da dette gir sikrere staging, prognostisk vurdering og kan bidra til bedre oppfølging. Det er derimot ikke vist bedret total overlevelse (Blom et al., 2009; Gershman et al., 2018). Utvidet glandeltoalett er fortsatt kontroversielt.

Embolisering

Preoperativ embolisering av nyrearterien kan benyttes for å redusere peroperativ blødning før radikal nefrektomi ved avanserte svulster med betydelig peritumoral vaskularisering eller kollateralsirkulasjon. Selektiv embolisering kan brukes alene som palliativ prosedyre ved blødning fra tumor hos ikke operabel pasient eller ved blødning etter nyrereseksjon.

Kirurgiske komplikasjoner

De vanligste intraoperative komplikasjonene ved nyrekirurgi er blødninger fra hiluskar og milt. Tarmskade kan også forekomme. Ved nyrereseksjoner er blødning fra reseksjonsområdet den mest alvorlige komplikasjonen. Det bør derfor være påkrevd at sentre som utfører nyrereseksjon har tilgang til selektiv coiling.

Ved mangelfull lukking av samlesystemet kan urinom utvikles mellom samlesystemet og reseksjonsflaten. Slike tilfeller kan ofte behandles med intern eller ekstern drenasje (Breda et al., 2009; Sun et al., 2012).

Postoperativt må bruken av tromboseprofylakse balansers mellom risikoen for alvorlig blød­ning og forekomsten av dyp venetrombose (DVT).

I EAU sine retningslinjer (uroweb.org) stratifiseres pasienter i lav (ingen risikofaktorer), medium (> 75 år, BMI>35 eller DVT i familien) og høyrisiko (kombina­sjon av risikofaktorer eller tidligere DVT). Kompresjonsstrømper anbefales hos alle. Medika­men­tell behandling anbefales hos alle som opereres åpent samt hos de som gjennomgår laparosko­pisk (inkludert robotassistert) nyre­kirurgi og er i høyeste risikogruppe. Andre fakto­rers innvirk­ning på risiko for DVT må også tas hensyn til (f. eks. operasjonslengde, blodsykdommer, P piller eller immobilitet). (Tikkinen et al., 2022).

Når det gjelder mortalitet etter nyrekreftkirurgi, er norske tall på linje med internasjonale tall; 30 dagers mortalitet 0,89 %, for lokalisert nyrekreft 0,73 % og 2,6 % høyere ved kirurgi ved metas­tatisk nyrekreft (Hjelle et al., 2017).