8.2. Aktiv overvåking (AS)

Tall fra det svenske nyrekreft registeret (2017) viser at 80 % av nyoppdagede svulster er små (≤ 4 cm), og de aller fleste er tilfeldig oppdaget (Regionalt cancercentrum, 2022a, 2022b).

Mange av de små svulstene er benigne (30 %). Av de maligne er få aggressive og/eller lokal­avanserte (Finelli et al., 2020; Volpe et al., 2004). Risikoen for metastaser er dessuten liten også etter fem års overvåking (Pierorazio et al., 2015; Smaldone et al., 2012; Whelan et al., 2019). Dette gjør at man må ta stilling til om en tilfeldig oppdaget svulst skal fjernes, følges med aktiv overvåking eller kun tilbys symptom­basert behandling. Å fjerne alle små svulster ansees som overbehandling.

Mange pasienter er eldre og komorbide, og valg av optimal behandling er utfordrende. Hos alle pasienter, og særlig hos eldre, er det viktig å vurdere om annen sykdom hos pasienten utgjør en større helse- eller mortalitetsrisiko enn nyre­svulsten. Det er ikke vist bedret total eller kreftspesifikk overlevelse (CSS) ved kirurgi på små nyresvulster i aldersgruppen > 75 år (Kunkle et al., 2008; Lane et al., 2010; Patel et al., 2012). En slik totalvurdering gjør at mange pasienter ikke trenger aktiv behandling.

Forhold som taler for aktiv overvåking av små svulster er høy alder (>75 år), redusert funk­sjons­­klasse (ECOG), høy ASA score, multiple og bilaterale tumorer, singel nyre og alvorlig komorbiditet. Charlson comorbidity index (mdcalc.com) kan brukes for som hjelp til å vurdere levetids­utsikter (Charlson et al., 1994). AS er også aktuelt for pasienter < 75 år.

Strukturert oppfølging ved AS inkluderer billedkontroll 6–12 måneder etter diagnose, der­etter årlig eller hvert andre år. Dette kan endres til utsatt intervensjon ved progresjon. Ved kontroll av pasienter i AS avklarer legen om strategien videre er fortsatt AS (ingen eller lav vekst), radikal behandling (høy vekst, pasientønske) eller endres til symptomstyrt behandling (pga. høy alder, forverret eller tilkommet komorbiditet) som gjør at pasienten ikke lenger er kandidat for kurativ behandling.

En systematisk gjennomgang av flere studier (de fleste retrospektive) påpeker at vurdering av sårbarhet («frailty») og sarkopeni kan være nyttig når det er tvil om pasienten er kandidat for kirurgi eller ei (for eksempel Comprehensive Geriatric Assessment). Det er registrert svakere perioperativt- og onkologisk utfall ved økt sårbarhet og sarkpeni (Campi et al., 2022).

Utsatt behandling/intervensjon er aktuelt dersom tumor vokser til 3–4 cm, har høy vekst­hastighet, kort doblingstid eller invasivt vekstmønster. Lav tilvekst regnes som ≤ 0,3 cm/år og høy som > 0,3–0,5 cm/år (Finelli et al., 2020). Vekstrate som kan variere, bør helst beregnes med samme bildemodalitet (Uzosike et al., 2018). I en canadisk prospektiv multisenterstudie for nyresvulster ≤ 4 cm, var det ingen eller lav vekst hos ca. 60 % av pasientene (Mason et al., 2011). Både benigne og maligne nyresvulster vokser.

De fleste pasienter vil etter god informasjon akseptere å bli fulgt i et strukturert kontroll­prog­ram (Pierorazio et al., 2013). I noen tilfeller kan imidlertid pasientens livskvalitet forringes på grunn av alvorlig bekymring og frykt for sykdomsutvikling. Dersom det foreligger et sterkt ønske om aktiv behandling bør det tilbys kirurgi eller om mulig ablasjon (samvalg) (Pierorazio et al., 2015).

Symptomstyrt behandling bør benyttes for pasienter med kort forventet levetid og mye komorbi­ditet, der risikoen ved kirurgi eller anestesi utgjør en større helserisiko enn nyre­svulsten alene (også for svulster > 4 cm). Pasienter kan rehenvises ved symptomer som hematuri og smerter.

Biopsi av tumor hos pasienter som inngår i AS kan være nyttig for diagnostikk og risikovur­dering (Sebastià et al., 2020). Biopsi kan gjøres primært eller om tumor vokser, men kun gjennomføres om det har behandlingsmessig konsekvens. Det er overflødig hos komorbide og skrøpelige pasien­ter hvor symptomstyrt behandling er mest fornuftig (se også Biopsi).