9.1. Kirurgi og strålebehandling

Cytoreduktiv nefrektomi samt kirurgi av residiv eller metastaser er aktuelt hos utvalgte pasienter. Dette gjelder også for konvensjonell- og stereotaktisk strålebehandling samt stråleknivbehandling.

Cytoreduktiv nefrektomi

Cytoreduktiv nefrektomi (CN) ved metastatisk sykdom kan i sjeldne tilfeller gi tilbakegang av metastaser. For majoriteten av pasienter vil imidlertid CN være et palliativt inngrep der medikamentell behandling vil bli nødvendig.

Det skilles mellom primær CN som utføres før systembehandling, og sekundær CN som vurderes hos pasienter med respons på medikamentell behandling. Palliativ nefrektomi kan vurderes for pasienter med hematuri, smerter og paraneoplasi. Et mer skånsomt alternativ kan være nyrekarembolisering.

Tidligere ble primær CN anbefalt for pasienter i god funksjonsklasse på bakgrunn av en rando­misert studie (2004) som viste bedre overlevelse når primær CN ble kombinert med interferon vs. inter­feron alene (Flanigan et al., 2004). Senere har de to randomiserte studiene Carmena (2018) og Surtime (2019) sett på effekten av CN etter innføring av målrettet medikamentell behandling (Bex et al., 2019; Méjean et al., 2018). Carmenastudien viste at primær CN ikke lenger bør være standardbehandling for pasienter i intermediær og dårlig prognosegruppe. Studien viste at det ikke var dårligere å gi medikamentell behandling med sunitinib fra start sammenlignet med å gjøre nefrektomi først og deretter gå videre til medikamentell behandling med sunitinib. Surtime antydet bedret overlevelse ved sekundær CN sammenlignet med primær CN. Resultatet må tolkes med forsiktighet på grunn av dårlig rekruttering og prematur avslutning av studien. Flere i gruppen med sekundær CN kunne motta medikamentell behandling.

Pasienter i god prognosegruppe (i henhold til IMDC) samt de i intermediær prognosegruppe med lavt metastase­volum og kun en risikofaktor, skal vurderes for primær CN. Pasientene må være i god allmenn­tilstand. Primær CN har ingen nytte hos pasienter i dårlig funksjonsklasse, dårlig prognose­gruppe, med høyt metastasevolum og liten primærsvulst (Bhindi et al., 2019; Ljungberg et al., 2020).

Dersom både primærsvulst og metastase kan fjernes radikalt, kan noen pasienter være sykdomsfrie en periode og medikamentell tilleggsbehandling utsettes.

Sekundær CN er et alternativ hos pasienter med lokale symptomer eller svært god respons på medikamentell behandling. Data tyder også på at det gir bedret OS for siste gruppe i motset­ning til pasienter uten respons på medikamentell behandling (Bex et al., 2019). Tidspunktet for når sekundær CN skal gjennomføres må vurderes i hvert enkelt tilfelle, men pasientene bør diskuteres i MDT 6–9 måneder etter oppstart av medikamentell behandling.

For ikke-klarcellet etiologi er det dårligere kunnskapsgrunnlag, men retrospektive data kan tyde på bedre overlevelse av cytoreduktiv kirurgi enn uten (Graham et al., 2019). Medikamentell behandling bør imidlertid prioriteres på samme måte som ved klarcellet nyrecellekarsinom, da det er metastasene som i størst grad truer pasientene.

Kirurgi ved lokalt tumorresidiv

Lokalt residiv kan oppstå både etter nefrektomi og nyresparende kirurgi. Pasientens prognose er bedre ved sene residiv sammenlignet med de som får residiv det første året etter nefrek­tomi. Residivets størrelse, utbredelse og pasientens komorbiditet vil påvirke behandlingsvalg. Hos noen vil overvåking være riktig, mens andre kan tilbys ny nyrereseksjon, nefrektomi, lump­ektomi eller ablativ behandling. Dersom residivet ikke kan fjernes bør pasienten vurderes av onkolog.

Metastasekirurgi

Kunnskap om lokal metastasebehandling finnes kun som retrospektive, sammenlignende og ikke-randomiserte studier. Studiene er heterogene både for pasientsammensetning, sykdoms­utbredelse og tillegg av systembehandling, og må tolkes forsiktig.

En systematisk gjennomgang viser fordeler av komplett kirurgisk metastasefjerning fremfor annen lokal eller ingen behandling både for total- og kreftfri overlevelse (Dabestani et al., 2014).

Metastasene forekommer hyppigst i lunger, ben, lymfeknuter, lever, binyre eller hjerne. Utvalgte pasienter i god funksjonsklasse med gunstige tumor- og metastaseegenskaper, kan være kandidater for metastasekirurgi, strålebehandling eller ablasjon (Dabestani et al., 2016). Lokal metastasebehandling kan utsette behov for medikamentell behandling (Appleman et al., 2019; Procopio et al., 2019).

Tumorreseksjon av lungemetastaser kan gjøres om de er solitære eller samlet i en lunge­lapp. Alternativ til kirurgi kan være stereotaktisk strålebehandling.

Skjelettmetastaser opptrer typisk i humerus, femur, vertebra eller hofteledd, steder som alle kan gi smerter og dysfunksjon om de ikke behandles. Ved oligometastatisk sykdom kan radikal eksisjon med tumorprotese være aktuelt. Ved utbredt sykdom kan fiksasjon gjøres for å fore­byg­ge eller behandle brudd. Pasientene bør vurderes med tanke på postoperativ strålebehand­ling (Townsend et al., 1995).

Pasienter som ikke er kandidater for kirurgi kan tilbys strålebehandling eventuelt i kombina­sjon med medikamentell behandling.

Kirurgisk fjerning av metastaser til lymfeknuter, binyrer og pankreas bør overveies om komplett metastasektomi kan gjennomføres. Levermetastaser kan også vurderes fjernet. Nye svulster i kontralateral nyre bør behandles med nyrereseksjon/ablasjon i stedet for nefrektomi.

Strålebehandling

Strålebehandling ved nyrecellekreft kan gi god symptomlindring og lokal kontroll avhengig av dosen som gis (Khoo et al., 2007; Lee et al., 2005; Reichel et al., 2007). Strålebehandling med høye doser pr fraksjon, har en økende rolle både ved synkrone metastaser, oligoprogresjon og blandet respons ved immunterapi eller målrettet behandling. Publiserte pasientserier viser at stereotaktisk behandling både mot primærsvulst, lokalt tilbakefall og oligometastaser kan gi langvarig kontroll (Beitler et al., 2004; Stenman et al., 2018; Svedman et al., 2006; Wersäll et al., 2005). Studier tyder på bedring i totaloverlevelse, og det er ikke vist økning av medika­ment­relaterte bivirkninger (Ingrosso et al., 2021). Det er stor variasjon i valg av fraksjonerings­regime og et standardregime er ikke etablert. Stereotaktisk strålebehandling kan være et alternativ til kirurgisk fjerning av metastaser eller ny primærtumor i gjenstående nyre (Svedman et al., 2008).

Skjelettmetastaser og medullakompresjon

For symptomlindrende strålebehandling av skjelettmetastaser uten bløtvevskomponent, fraktur­fare eller nervekompresjon, anbefales engangsfraksjon 8 Gy x 1 (Chow et al., 2012; Rich et al., 2018). Ved større bløtdels­komponenter kan fraksjonert behandling overveies. Det er ikke vist forskjell i smertekontroll mellom stereotaktisk behandling og konvensjonell stråle­behandling (Hunter et al., 2012).

Ved truende medullakompresjon, eller mistanke om dette, må høydose steroider startes umiddelbart og pasienter i god allmenntilstand bør vurderes med tanke på kirurgi. Kirurgi og postoperativ strålebehandling har vist bedre overlevelse og nevrologisk resultat sammenlignet med strålebehandling alene (Patchell et al., 2005). Dersom kirurgi ikke er aktuelt, bør stråle­behandling startes raskest mulig. Det bør vanligvis gis fraksjonert behandling. Engangsbehand­ling 8 Gy x 1 kan vurderes hos pasienter med kortere forventet levetid (<6 måneder) (Hoskin et al., 2019; Rades et al., 2018).

Hjernemetastaser

Anbefaling om strålebehandling av hjernemetastaser baserer seg på internasjonale retnings­linjer, selv om studiene inkluderer alle tumorgrupper (Olson et al., 2019; Soffietti et al., 2017). For pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0–2) og singel hjernemetastase, anbefales kirurgi eller stereotaktisk strålebehandling/​stråle­kniv. Det er ikke vist overlevelsesgevinst av stereo­taksi/kirurgi ved flere metastaser (2–4), men det bør vurderes på grunn av økte bivirkninger av total hjernebestråling. Det er ikke anbefalt å rutine­messig gi total hjernebestråling etter stereo­taksi eller kirurgi, men det kan vurderes i utvalgte tilfeller (Aoyama et al., 2015; Churilla et al., 2017; Soffietti et al., 2013). Total hjernebestråling med hippocampussparing bør vurderes hos pasienter med multiple metastaser og gunstige prognostiske faktorer. Ved dårlig prognose og redusert funksjonsnivå (ECOG 3–4), anbefales beste symptomlindrende behand­ling (BSC) (Mulvenna et al., 2016).