7. Metode og prosess

Mål og mandat

«Nasjonal faglig retningslinje for kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger» (IS-nummer 2581) er laget etter oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet.

Retningslinjen skal bidra til å styrke kvaliteten, harmonisere tilbudet i hele landet og hindre uønsket variasjon. Den omhandler organisatoriske og administrative aspekter, og er ikke ment som retningslinjer for behandling av syke nyfødte.

Mål for retningslinjen:

• Overordnet mål: Sikre god og total omsorg til nyfødte barn og deres nære familie.
• Resultatmål: Skaffe til veie et grunnlag for å vurdere, planlegge og iverksette tiltak og virkemidler for god kompetanse og kvalitetskrav i denne delen av helsetjenesten til barn.
• Effektmål: Sikre gode metoder for å oppnå likeverdige tjenester i spesialist- og helse- og omsorgstjenesten for nyfødte premature barn og terminfødte barn med behov for god overvåking, behandling og omsorg i nyfødtperioden.

Faglig forsvarlighet

Nyfødtavdelingene er regulert av flere lover og forskrifter: spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, pasient- og brukerrettighetsloven og forskrift om barn i sykehus (Helse- og omsorgsdepartementet, 1999a; 1999b; 1999c; 2000a). Disse regulerer krav til faglig forsvarlighet og rettigheter for foreldre og barn.

Bestemmelsen om at helsetjenesten skal være forsvarlig, er en rettslig standard som beskriver hvilke krav tjenesten må oppfylle ut fra gjeldende forutsetninger og praksis. Standarden kan derfor variere over tid, ved at det tilkommer ny kunnskap, ny teknologi eller endrede forutsetninger.

Kravet om forsvarlighet gjelder også forsvarlig organisering av virksomheten. Ledelsen må derfor sikre at driften er organisert slik at det er mulig for helsepersonellet å oppfylle plikten om forsvarlig yrkesutøvelse. Personalet i nyfødtintensivavdelinger må ha riktig kompetanse med avklarte ansvarsforhold og faglig forsvarlige vaktordninger.

Internkontroll

Lov om statlig tilsyn med helsetjenesten og forskrift om ledelse og kvalitetsforbedringer i helse- og omsorgstjenesten har spesifikke krav til styring og ledelse (Helse- og omsorgsdepartementet, 1984; 2016). Hensikten med internkontroll er «å holde orden i eget hus» og oppnå kvalitetsforbedring som sikrer at virksomhetens oppgaver planlegges, organiseres, utføres og vedlikeholdes i samsvar med lovgivningens krav.

Ledelsen er faglig ansvarlig for alle sider av virksomheten. I dette inngår ansvaret for å sikre at det blir utarbeidet og iverksatt nødvendige prosedyrer og påse at disse er kjent og fulgt. Videre er ledelsen ansvarlig for at nødvendig utstyr er tilgjengelig og at ansatte får nødvendig opplæring, faglig oppdatering og etter- og videreutdanning.

Bakgrunn

Helse- og sosialdepartementet iverksatte en handlingsplan for å bedre spedbarnsdødeligheten etter Helsedirektoratets utredning «Nyfødtomsorgen i Norge» 1990 (Helsedirektoratet, 1990).

Det var betydelige kapasitetsproblemer i helseregionene Sør og Øst i 1999. Helse- og sosialdepartementet satte ned to utvalg for å vurdere a) kapasitetsbehov for intensivbehandling av nyfødte i østlandsområdet og b) kompetanseoppbygging for sykepleiere ved nyfødtseksjonene. Rapportene konkluderte med et betydelig nasjonalt ressursbehov i nyfødtmedisin og et forslag til strukturert kompetanseoppbygging for sykepleiere ved nyfødtseksjonene nasjonalt.

St.melding nr.43 (1999-2000) «Om akuttmedisinsk beredskap» omtaler nyfødtmedisinen og peker på kapasitetsproblemer, behov for kompetanseoppbygging og retningslinjer for oppgavefordeling mellom sykehusene (Helse- og omsorgsdepartementet, 2000b).

Etter konsensuskonferansen «Grenser for behandling av for tidlig fødte barn» i 1998 (Norges forskningsråd), ba Helsedepartementet Statens helsetilsyn om å sette ned et utvalg som i 2001 leverte «Nasjonal plan for nyfødtmedisin» (Meberg, 2001).

I 2004 ga Sosial- og helsedirektoratet ut: «IS-1169 Nyfødtmedisin – en faglig og organisatorisk gjennomgang» (Sosial- og helsedirektoratet, 2004).

I forbindelse med Helsedirektoratets «Et trygt fødetilbud» kom også nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen i 2010 (Helsedirektoratet, 2010).

Helse- og omsorgsdepartementet ga i tildelingsbrevet (2012) til de regionale helseforetak følgende oppdrag: «Tilbudet til barn og nyfødte som trenger intensivbehandling skal være gjennomgått for å sikre adekvat kompetanse og hensiktsmessig ressursbruk» (Helse- og omsorgsdepartementet, 2012). Fagrådet for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg i HSØ leverte sin rapport «Behandling av nyfødte som trenger intensivbehandling - riktig behandlingsnivå med god kvalitet» i juni 2012 (Helse Sør-Øst, 2012). Helse Vests rapport «Intensivtilbodet til barn og nyfødde i Helse Vest» ble levert i april 2014 (Helse Vest, 2014). Helse Nord og Helse Midt vedtok avtaler for behandling av ekstremt premature nyfødte < 26 ukers gestasjonsalder i 2013 og 2016.

Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten har gitt Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten i oppdrag å oppsummere prognostiske studier av ekstremt premature barn født før fullgåtte 28 svangerskapsuker. Oppdraget har fokus på prognose og ikke effekt av tiltak. Rapporten ble publisert 24. januar 2017.

I desember 2016 ble Norsk nyfødtatlas publisert med viktige og interessante nasjonale tall fra Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister (NNK) om bruk av nyfødtmedisinske ressurser og nasjonale ulikheter i innleggelse og behandling av nyfødte (Senter klinisk dokumentasjon og evaluering, 2016).

Nasjonal helse- og sykehusplan (St.meld. nr. 11. 2015) presiserer flere sentrale forhold i helsetjenesten (Helse- og omsorgsdepartementet, 2015).

Hovedprinsippene er:

• Pasienter som deltar aktivt i beslutninger om egen behandling og utvikling av helsetjenesten
• Ansatte i riktig antall og med riktig kompetanse som får brukt tiden sin riktig
• Sykehus som har klar oppgavedeling og som arbeider sammen i team
• Kvalitet utvikler helsetjenesten, og vi styrer etter kvalitet
• Å skape pasientens helsetjeneste innebærer at vi må tenke, handle og organisere helsetjenesten annerledes

Retningslinjen «Kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger» bygger på de nasjonale kvalitetskrav til fødselsomsorgen. Anbefalingene i retningslinjen tar utgangspunkt i lover, forskrifter og regjeringens signaler i Nasjonal helse- og sykehusplan.

Fastsettelse av kvalitets- og kompetansekrav vil kunne gi følgende gevinster i nyfødtomsorgen:

• Bedre resultat for ekstremt premature barn
• Færre komplikasjoner av intensivbehandlingen
• Reduksjon av alvorlige komplikasjoner som IVH, ROP, nevrologiske sequele, kronisk lungesykdom, infeksjoner
• Bedre bruk av pleieressurser
• Bedre bruk og vedlikehold av spesielt teknisk utstyr
• Effektive vaktordninger

Metode

En nasjonal faglig retningslinje skal bygge på kunnskapsbasert praksis. Det innebærer at forskning, klinisk erfaring og brukererfaring skal vurderes samlet opp mot ønskede og uønskede konsekvenser av foreslåtte tiltak. Disse skal ses i lys av verdier, ressursbruk, prioriteringskriterier, lover og forskrifter (Helsedirektoratet, 2012).

Fagområdet nyfødtmedisin har forskningsbasert kunnskap som er presentert i vitenskapelige publikasjoner, men det er få systematiske oversiktsartikler eller randomiserte kontrollerte studier (RCT) som omhandler kompetanse og kvalitet i nyfødtintensivavdelinger. Det foreligger derfor begrenset vitenskapelig dokumentasjon hvor GRADE-metodikk kan benyttes (Grades of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation) (Guyatt et al., 2011).

Flere gjennomgående databasesøk gjort av Folkehelseinstituttets bibliotekarer har derfor gitt en rekke enkeltartikler, der flere har vært artikler som omhandler ekstremt premature nyfødte der mortalitet og morbiditet er beskrevet for et lite antall pasienter, som ofte havner i nedre del av kunnskapspyramiden. Flere av artiklene er også basert på utenlandske erfaringer, der organisasjon og bemanning avviker fra den norske helseorganiseringen. Systematisk oversikt av mortalitet, morbiditet og prognose hos ekstremt premature er gjort av Kunnskapssenteret i rapporten fra folkehelseinstituttet (Myrhaug et al., 2017).

Det er gjort litteratursøk på følgende områder: quality of care and NICU, staff and quality of care, regionalisering i neonatologi, utdannelse og trening av personell, sykepleier-pasient-ratio og familiesentrert omsorg.

Arbeidsgruppe

Retningslinjen er utarbeidet av avdeling sykehustjenester i Helsedirektoratet, med bistand fra kommunikasjonsavdelingen, avdeling bioteknologi og helserett, avdeling for utdanning og personell og en referansegruppe med representanter fra nyfødtavdelinger og brukerrepresentanter i hele landet.

Arbeidet startet i september 2015 i Helsedirektoratet med kartlegging og planlegging og baserer seg på det grunnarbeid som de regionale helseforetakene utførte på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet i 2012-2014. Høsten 2016 ble det tilsatt en referansegruppe på 20 personer som etter deltakelse i et oppstartsmøte senere har kommunisert fortrinnsvis på e-post med diskusjoner om utvalgte deler av retningslinjen. Representantene her kom fra fagpersoner i nyfødtomsorgen, fødselsomsorgen, Norsk nyfødt kvalitetsregister, Norsk nyfødtatlas og brukerorganisasjoner.

Referansegruppe:

• Anne Blystad, spesialsykepleier, nyfødtintensivavd. HUS
• Linn Bærø, brukerrepresentant, leder Helse-Vest, RBU
• Beate Horsberg Eriksen, seksjonsoverlege Ph.D.barneavd. Ålesund M & R
• Jens Grøgaard, seniorrådgiver, dr.med. Helsedirektoratet
• Guttorm Haugen, seksjonsoverlege dr.med. Fostermedisin, OUS, Rikshospitalet
• Birgitte Kahrs, overlege, dr.med. Nasjonal behandlingstjeneste for avansert fostermedisin, St. Olavs Hospital.
• Claus Klingenberg, Professor dr.med. og overlege, Barn- og ungdomsavdelingen UNN
• Nina M. Kynø, spes.sykepleier, Førsteamanuensis i Master etter og videreutdanning i sykepleie og nyfødtsykepleie Lovisenberg diakonale høyskole(LDH)
• Atle Moen, overlege dr.med. editor Nyfødt Atlas, Barneklinikken, OUS-Rikshospitalet
• Hallvard M. Reigstad, seksjonsoverlege dr.med. Barneklinikken Haukeland Universitetssjukehus(HUS)
• Siren Rettedal, seksjonsoverlege dr.med. Barneklinikken Stavanger Universitets sykehus(SUS)
• Nina Roland, brukerrepresentant Helse Sør-Øst
• Arild Rønnestad, seksjonsoverlege dr.med. Leder av Norsk Nyfødtmedisinsk kvalitetsregister(NNK) barneklinikken OUS,Rikshospitalet
• Bodil Salvesen, overlege dr.med. leder av interessegruppe for nyfødtmedisin i Norsk Barnelege Forening(NBF). Helse Bergen
• Marit Sirijord, helsesekretær. Brukerrepresentant for Helse Nord RHF. Hattfjellldal
• Solfrid Steinnes, spesialsykepleier, lektor i nyfødtsykepleie LDH, Barneklinikken OUS, Rikshospitalet
• Tom Stiris, seksjonsoverlege dr.med. OUS, Ullevål
• Ragnhild Støen, seksjonsoverlege dr.med. St. Olavs Barn og ungdomsklinikk, NTNU, Trondheim
• Berit Tannes, spesialsykepleier, St. Olavs BUK, NTNU, Trondheim
• Siw Treider, spesialsykepleier og utdanningssykepeler nyfødtintensivavd. OUS, Ullevål
• Bjørn Øglænd, overlege dr.med. barneklinikken OUS, Rikshospitalet. Prosjektmedarbeider.
• Reidun Øye, spesialsykepleier, barn og ungdomsavdelingen Ålesund, Møre og Romsdal HF

Om fagområdet nyfødtmedisin

Det fødes ca. 60 000 barn i Norge hvert år. Norsk nyfødtatlas viser at det i gjennomsnitt er ca. 10 prosent av disse nyfødte som blir flyttet til nyfødtavdelinger for observasjon, utredning og eventuell behandling. Drøyt halvparten av de nyfødte som overflyttes til nyfødtavdeling er for tidlig fødte mens nesten halvparten er terminfødte barn (uke 37-42) som krever overvåking og behandling i ulik grad.

Det er fortsatt store variasjoner i landet når det gjelder antall nyfødte som flyttes fra føde-barselavdelinger til nyfødtavdeling. Innleggelsesraten i nyfødtavdeling for alle nyfødte uavhengig av svangerskapslengde varierer fra 72 innleggelser pr. 1 000 fødte i boområde Bergen/Førde, til 156 innleggelser pr. 1 000 fødte i Vestfold (Senter klinisk dokumentasjon  og evaluering, 2016).

Variasjoner i innleggelsesrate kan forekomme dersom føde-barselavdelingene ikke har tilstrekkelig personell for enkel overvåking av relativt friske nyfødte. Det kan også forårsakes av ulike innleggelseskriterier mellom avdelinger.

Nyfødtmedisin er en fagdisiplin som både inkluderer tung intensiv medisinsk behandling av livstruende syke barn, støttende behandling eller utredning av mindre intensiv karakter hos mindre alvorlig syke barn. Eksempler på mindre intensiv behandling er antibiotikabehandling, pustehjelp med en luftstrøm blåst inn i nesen (CPAP), hjelp til ernæring og behandling av gulsott. Moderat premature barn kan trenge tid for modning av reflekser som gir stabilitet i pust og blodsirkulasjon samtidig som de trenger adekvat og hyppig ernæring for å oppnå fullgod vekst og utvikling.

I all hovedsak legges barn inn i nyfødtavdelinger enten fra fødeavdelingen direkte etter fødsel eller fra barselavdelingen. Det er derfor få planlagte innleggelser i en nyfødtavdeling. Mye av behandlingen som iverksettes hos nyfødte er basert på risikovurderinger og føre-var-prinsippet.

Årsaker til innleggelse omfatter blant annet prematuritet, gulsott, infeksjon, respirasjonsproblemer, ulike former for organsvikt, cerebrale (hjernerelaterte) avvik og skader, medfødte misdannelser inklusiv medfødte hjertefeil, fødselsasfyksi (oksygenmangel ved fødsel som påvirker hjernens funksjon), metabolske (kjemiske) sykdommer og sjeldne syndromer.

Nyfødtavdelinger er blant de sykehusavdelingene i Norge med lengst gjennomsnittlig liggetid, typisk 11 til 13 dager. Det er imidlertid stor spredning i liggetiden, fra barn som innlegges i et døgn til observasjon til barn som ligger inne i 3-4 måneder eller lengre etter ekstremt for tidlig fødsel i uke 23-24. Flertallet av innleggelsene er relativt korte innleggelser hos barn født nær termin, men antallet liggedøgn domineres av for tidlig fødte eller alvorlig syke barn.

Nyfødtatlaset har vist flere ulikheter i nyfødtbehandlingen mellom nyfødtavdelinger – antibiotikabehandling og respiratorbehandling er to eksempler på dette. Slike ulikheter kan ha mange årsaker og må studeres nærmere før man kan konkludere. Det er derfor viktig at norsk nyfødtmedisin enes om enkelte nyfødtmedisinske standarder, med definerte oppgaver for hver avdeling. For at dette skal kunne gi gode og likeverdige resultater for de nyfødte, må kravene til kompetanse og kvalitet være klart definerte samtidig som fagområdet får definerte kvalitetsindikatorer.

Fødsler og nyfødtmedisinsk aktivitet i Norge

Det er 19 avdelinger for syke nyfødte i Norge. I tillegg til avdelinger ved kvinneklinikkene, har fødeavdelingene i Hammerfest, Levanger og Haugesund nyfødtavdelinger i helseforetaket.

Av alle fødte i Norge i 2014 ble mellom 7,9 prosent (Haukeland) og 17,4 prosent (Kristiansand) innlagt i nyfødtavdelinger (Norsk nyfødtmedisinsk kvalitetsregister, 2015).

Andelen som innlegges er avhengig av lokale forhold og organisering og pasientpopulasjonen av nyfødte. Om lag 12,5 prosent av pasientdagene i nyfødtavdelinger gis til barn som har behov for intensivbehandling (NNK, 2016).

Denne tabellen (PDF) viser aktivitet i fødeinstitusjoner og nyfødtavdelinger i Norge i 2016 (NNK 2016). 

Det er mange fødeinstitusjoner med relativt lave fødselstall i Norge:

• 8 fødeinstitusjoner har < 100 fødsler
• 23 har < 500 fødsler
• 7 har 500-1000 fødsler
• 10 har 1000-2000 fødsler
• 2 har 2000-3000 fødsler
• 2 har 3000-5000 fødsler
• 3 avdelinger har > 5000 fødsler

Helsedirektoratet anbefalte i 2004 at nyfødtavdelinger som behandler premature før uke 28 bør ha et nedslagsområde på 5000 fødsler (Sosial- og helsedirektoratet, 2004). Mindre fødeinstitusjoner henviser gravide der det er risiko for barn eller mor til større avdelinger/kvinneklinikker. Stavanger er en kvinneklinikk og nyfødtavdeling der det alt overveiende behandles fødende og barn fra nedslagsområdet til foretaket – med henvisninger fra helse Fonna. Med et fødetall på om lag 5000 fødsler medførte dette i 2013-2014 om lag 55 behandlingsdøgn pr. mnd. av nyfødte med behov for høyintensivbehandling.
I Norge er det til sammen fire nyfødtavdelinger som har > 50 høyintensivdøgn pr mnd (OUS, Haukeland, Stavanger og St. Olav). Fødeavdelingene bruker i dag kvalitetskrav i stedet for fødevolumet som basis for inndeling i det tredelte nivå av fødeinstitusjoner (Helsedirektoratet, 2010). Kvalitet omfatter her både krav til organisering, oppgave- og funksjonsfordeling, krav til kompetanse, system for oppfølging av kravene og krav til informasjon og kommunikasjon.

For foreldrene vil innleggelse i nyfødtavdelinger medføre en betydelig belastning i forhold til et normalt fødsels- og barselopphold. Et godt behandlingsresultat er avhengig av kompetanse både i medisinsk behandling av barna og i samarbeidet med foreldre. Slik behandling er avhengig av dedikert helsepersonell med riktig kompetanse i avdelinger spesielt tilrettelagt for barna og familiene.

Norske nyfødtavdelinger behandler i hovedsak barn som ikke trenger avansert intensivbehandling, men som krever kontinuerlig overvåking av livsviktige funksjoner. Dette står i kontrast til intensivavdelinger for voksne som nesten utelukkende behandler pasienter som mottar intensivbehandling.

Den delen av aktiviteten som ikke er intensiv medisinsk behandling er svært viktig og selv om intensiv medisinsk behandling kan være livreddende, er det nødvendig å også fokusere på god behandling og kompetanse for barn som ikke mottar intensivbehandling.

Helsedirektoratet har tidligere foreslått at nyfødte som er lungemessig ustabile eller har svikt i flere organsystemer som sirkulasjon/ nyrefunksjon/bevissthet er intensivpasienter (Sosial- og helsedirektoratet, 2004).

Nyfødtintensivmedisin innebærer avansert respirasjonsbehandling med pustehjelp, behandling for utfordret sirkulasjon, pressor for lavt blodtrykk, vasodilatasjon for høyt blodtrykk, NO-gass (nitrogenoksyd) for sirkulasjon i lunger, avansert ernæringsregime med tilpasset intravenøs ernæring og behandling av fødselsskader (hypotermibehandling).

Senskader hos syke nyfødte kan være øyeskader (ROP), lungeskader (BPD), hjerneskader (hjerneblødning m.m.), infeksjoner og tarmskader (NEC). Det har vært økende oppmerksomhet overfor optimalisering av respirasjonsbehandling (som vil kunne påvirke alle senskader), optimal ernæring og foreldrearbeid i nyfødtintensivmedisin.

Mange av de ekstremt premature vil ha et forløp hvor det de første dagene (ukene) er behov for arbeidskrevende intensivmedisin med kontinuerlig tilpassing av behandling. I de første 7-9 dagene er små premature utsatt for fare for hjerneblødning. Optimalisert intensivbehandling og minimal håndtering er forbundet med mindre risiko for hjerneblødning og hjerneskade. Senere oppstår en fase på uker/måneder hvor opplæring av foreldre og spisetrening står i fokus.

Barn som er påvirket av oksygenmangel ved fødsel representerer en spesiell utfordring i intensivbehandlingen. Barn som tilfredsstiller kriterier for behandling med hypotermi har betydelig hjerneaffeksjon, ofte pusteproblemer og sirkulasjonsproblemer.

Referanser

Guyatt, G. H., Oxman, A. D., Schunemann, H. J., Tugwell, P., & Knottnerus, A. (2011). GRADE guidelines: a new series of articles in the Journal of Clinical Epidemiology. J Clin Epidemiol, 64(4), 380-382.

Helse- og omsorgsdepartementet. (1984). Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten (helsetilsynsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/2017-12-15-107

Helse- og omsorgsdepartementet. (1999a). Lov om helsepersonell. https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64.

Helse- og omsorgsdepartementet. (1999b). Lov om pasient- og brukerrettigheter (pasient- og brukerrettighetsloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63.

Helse- og omsorgsdepartementet. (1999c). Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2000a). Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon. https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1217.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2000b). St.meld. nr. 43 (1999-2000). Om akuttmedisinsk beredskap. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stmeld-nr-43-1999-2000-/id193493/.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2012). Oppdragsdokument 2012. Helse Sør-Øst RHF. https://www.regjeringen.no/globalassets/upload/hod/sha/oppdragsdokument_2012/oppdragsdokument_2012_helse_sor-ost_rhf.pdf.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2015). Stortingsmelding 11: Nasjonal helse- og sykehusplan (2016–2019). https://www.regjeringen.no/contentassets/7b6ad7e0ef1a403d97958bcb34478609/no/pdfs/stm201520160011000dddpdfs.pdf.

Helse- og omsorgsdepartementet. (2016). Forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring i helse- og omsorgstjenesten. https://lovdata.no/SF/forskrift/2016-10-28-1250.

Helse Sør-Øst. (2012). Rapport fra fagråd for nyfødtmedisin, fødsels- og svangerskapsomsorg – juni 2012. 

Helsedirektoratet. (1990). Nyfødtomsorgen i Norge: utredning for Helsedirektoratet.

Helsedirektoratet. (2010). Et trygt fødetilbud. Kvalitetskrav til fødselsomsorgen (IS-1877).

Helsedirektoratet. (2012). Veileder for utvikling av kunnskapsbaserte retningslinjer (IS-1870). https://helsedirektoratet.no/Lists/Publikasjoner/Attachments/184/Veileder-for-utvikling-av-kunnskapsbaserte-retningslinjer-IS-1870.pdf.

Meberg, A. (2001). Nasjonal plan for nyfødtmedisin. https://www.helsetilsynet.no/upload/Publikasjoner/andrepublikasjoner/plan_nyfodtmedisin_2001.pdf.

Myrhaug, H. T., Brurberg, K. G., Hov, L., Håvelsrud, K., & Reinar, L. M. (2017). Prognose for og oppfølging av ekstremt premature barn: En systematisk oversikt,  Folkehelseinstituttet. Forskningsoversikt 01 2017. ISBN (elektronisk): 978-82-8082-799-9.

NNK. (2016). Norsk nyfødtmedisinsk helseatlas. En analyse av innleggelser og behandling av barn i nyfødtavdelinger i Norge for årene 2009-2014. Senter for klinisk dokumentasjon og evaluering (SKDE).

Norsk Nyfødtmedisinsk Kvalitetsregister. (2015). Resultater publisert i 2015. https://www.kvalitetsregistre.no/register/skade-og-intensiv-barn/norsk-nyfodtmedisinsk-kvalitetsregister.

Senter klinisk dokumentasjon og evaluering. (2016). Norsk nyfødtmedisinsk helseatlas. http://www.helseatlas.no/sites/default/files/atlas/files/49/atlas.html.

Sosial- og helsedirektoratet. (2004). Nyfødtmedisin - en faglig og organisatorisk gjennomgang (IS-1169).