6.7. Lokalbehandling av levermetastaser fra NET

Kirurgisk behandling og ablasjon

Palliativ, tumorreduserende behandling, enten med kirurgi eller radiofrekvensablasjon (RF) kan være indisert for å redusere alvorlige endokrine symptomer. Denne behandlingen har imidler­tid ingen dokumentert betydning for overlevelse (J. Eriksson et al., 2008; Knigge & Hansen, 2012). RF-ablasjon er mindre effektivt på svulster over 4 cm. I en publisert systematisk oversikt om RF-ablasjon ved NET hadde de fleste pasienter multiple svulster med median diameter 3,8 cm (range 1–8 cm) (J. Eriksson et al., 2008; Knigge & Hansen, 2012). Symptom­bedring ble rapportert hos 90 % med en varighet på mellom 14–27 måneder. RF-ablasjon bør ikke utføres om leverreseksjon er indisert og teknisk mulig.

Hvis kirurgi eller RF-behandling er uaktuelt, og metastasene hovedsakelig er lokalisert til lever, eller det er progresjon av levermetastasene og ikke de ekstrahepatiske svulstene, kan lever­arterieembolisering vurderes.

Sterotaktisk strålebehandling kan være aktuelt til enkelte som ikke er aktuellt for RF-behandling.

Leverembolisering

Nevroendokrine levermetastaser har sin blodforsyning i all hovedsak fra arteria hepatica. Dette gjør at nevroendokrine levermetastaser som ikke er tilgjengelig for behandling med reseksjon eller radiofrekvens ablasjon, kan behandles med arteriell leverembolisering (TAE). Ved negativ SRI er leverembolisering aktuelt. Ellers anbefales PRRT før leverembolisering da dette tolereres bedre og har bedre dokumentert effekt. Dersom metastasene er lokalisert både i høyre og venstre leverlapp, gjøres emboliseringen sekvensielt med et tidsrom på 4–12 uker mellom hver embolisering, mye avhengig av pasientens kliniske tilstand. Effekt på hormonelle symptomer og redusert tumorstørrelse ses hos ca. 50 %, men tallene varierer mellom forskjellige studier (Del Prete et al., 2014). Det er ikke dokumentert at kjemoembolisering (TACE) har bedre effekt enn ren partikkel­embolisering (Fiore et al., 2014). Behandlingen er ressurskrevende, og pasientene kan bli svært medtatte med behov for hospitalisering, gjerne opptil flere uker.

Radioembolisering med intrahepatisk infusjon av 90Y dekkede partikler (SIRT) kan også være aktuell behandling. Absolutt kontraindikasjon mot leveremoblisering er sentral portvene­trombose (ikke ved SIRT), mens lite gjenværende normalt levervev og nedsatt allmenntilstand, er relative kontraindikasjoner. Leverarterieembolisering anbefales kun utført i sykehus som har erfaring med denne behandlingen.

Levertransplantasjon

Levertransplantasjon med kurativ hensikt kan vurderes i helt spesielle tilfeller. Pasienten må ikke ha fått påvist Ki-67 høyere enn 10 % på noen av sine svulster (fjernede eller gjenværende). Det må ikke foreligge ekstra-hepatisk sykdom (Mazzaferro et al., 2016). Basert på disse forutsetningene er det rapportert en 5-års overlevelse på over 90 %, og at over 80 % av de transplanterte pasientene er residivfrie etter fem år (Mazzaferro et al., 2016). Norske kriterier er i tillegg alder som regel ikke >65 år, stabil sykdom i ett år og minst ett år siden reseksjon av alt ekstrahepatisk svulstvev.

Anbefalinger:

• Leverreseksjon bør foretrekkes framfor radiofrekvensablasjon når det er mulig (D).
• Ved alvorlige endokrine symptomer bør tumorreduserende behandling av lever­metastaser vurderes. (C)
• Leverarterieembolisering kan vurderes hvis det ikke foreligger portvenetrombose og kirurgi, eller RF-behandling er uaktuelt, og metastasene hovedsakelig er lokalisert til lever.
• Radiofrekvensablasjon er ikke anbefalt ved svulster >4 cm. (D)
• Til noen få utvalgte pasienter med høyt differensierte svulster og sykdom begrenset til lever, kan levertransplantasjon være aktuell behandling. (C)