4.4. Nukleærmedisinske undersøkelser

⁶⁸Ga DOTATOC PET/CT

Metoden anvender den DOTA-konjugerte somatostatinanalogen DOTATOC merket med den radioaktive nukliden Gallium-68 (⁶⁸Ga) til å påvise høy tetthet av somatostatinreseptorer ved hjelp av PET. ⁶⁸Ga-DOTATOC har affinitet hovedsakelig til SSTR type 2 som også er målreseptor for 177Lu-DOTATATE behandling.

Svulster med ingen eller lav tetthet av somatostatinreseptorer (SSTRs) lar seg ikke påvise med SSTR PET. Inntil nylig anvendte man i Norge SSTR-analoger merket med enten 99mTc (tektro­tyd) eller 111In (Octreoscan) og avbildning med SPECT/CT med vanlig gammakamera. PET har langt høyere billedlig oppløselighet enn et gammakamera, og innføringen av ⁶⁸Ga‑DOTATOC PET i Norge har vært et stort billediagnostisk fremskritt. Noen steder i Norgen er PET enda ikke lett tilgjengelig (og det er kapasitetsproblemer), og oktreotidundersøkelse med SPECT/CT kan i en del tilfeller fortsatt brukes. PET kan utføres som PET/CT, eller enkelte steder i Norge også som PET/MR.

⁶⁸Ga-DOTATOC PET utføres som en del av primærutredningen av NET, men først etter at man har påvist tumor suspekt på NET ved annen modalitet som CT eller MR. Det er er sjeldent indikasjon for å gjøre ⁶⁸Ga-DOTATOC PET basert kun på symptomer eller en økt kromogranin A når annen billeddiagnostisk ikke kan påvise NET. ⁶⁸Ga-DOTATOC PET er også indisert som utredning av pasienter som kan egne seg for behandling med peptid reseptor radionuklide terapi (PRRT) med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) (se kapitlet Peptid reseptor radionuklide terapi (PRRT)).

Ved PET gjelder generelt at deteksjonsevnen ikke bare er avhengig av PET-scannerens billed­lige oppløselighet, men hvor høyt opptak det er i en lesjon er også avgjørende. Fordi opptaket av ⁶⁸Ga-DOTATOC ved høyt differensierte NET oftest er meget høyt, og bakgrunnsaktiviteten i friskt vev lav, kan selv meget små lesjoner påvises (få mm). Således kan metastaser til f.eks. små, morfologisk normalt utseende lymfeknuter påvises. Også benmargsmetastaser kan ofte være meget små. Disse forhold gjør at ⁶⁸Ga-DOTATOC vil ha en helt annen plass i stadieinn­deling av NET enn tidligere da SPECT/CT ble benyttet. ⁶⁸Ga-DOTATOC PET har ingen rutine­messig plass i oppfølgingen av NET.

SSTR kan ha moderat tetthet også på annet vev som inflammasjon (f.eks. granulomatøs inflammasjon), samt andre maligne tumores. Det meget høye opptaket som ofte sees ved høyt differensiert NET er dog unikt høyt.

Det er ikke nødvendig å seponere somatostatinanalog behandling (SSA) før ⁶⁸Ga-DOTATOC PET.

Flere PET tracere er i den seinere tid blitt tilgjengelig for SRI. Den vanligst brukte PET-tracer består av en somatostatin analog merket med 68-Gallium.

18 F-FDG PET/CT

¹⁸F-FDG PET kan være indisert ved G3-tumores (Ki indeks >20 %) (Panagiotidis et al., 2017). Behandling med 177Lu-DOTATATE (Lutathera®) kan av og til være aktuelt også for G3-tumores, og da skal det alltid gjøres både ¹⁸F-FDG PET og ⁶⁸Ga DOTATOC, da det bør være høy tetthet av SSTR i alle lesjoner for at PRRT skal være aktuelt (Chan et al., 2017; Thang et al., 2018).

Ved metastastisk sykdom kan det være ulik differensiering i metastasene, og kombinasjonen ¹⁸F-FDG PET og ⁶⁸Ga-DOTATOC kan gi verdifull informasjon om tumorheterogenitet. Således kan ¹⁸F-FDG være nyttig i tillegg til ⁶⁸Ga-DOTATOC PET for G2-tumores med Ki indeks mellom 10 og 20. FDG PET kan være nyttig ved lav Ki67 indeks ved uventet progresjon og metastasering.

Anbefalinger:

• ⁶⁸Ga-DOTATOC PET skal utføres når det foreligger mistanke om NET ut fra CT eller MR funn, og ved utredning med tanke på PRRT-behandling. (B)
• ⁶⁸G-DOTATOC PET anbefales ikke som en del av den rutinemessige oppfølgingen ved NET. (D)
• ¹⁸F-FDG PET kan vurderes som en del av primærutredningen ved middels differensierte NET (Ki67 indeks mellom 10 og 20 og da i tillegg til ⁶⁸Ga-DOTATOC PET) og ved NEC, og anbefales dersom det har behandlingsmessige konsekvenser. (C)