7.2. Bildediagnostikk

Generelt

Anbefalingene for bruk av bildediagnostikk ved stadieinndeling er basert på eksisterende kunnskap om risiko for fjernmetastaser på diagnosetidspunktet. Risikoen er avhengig av både T- og N-status (Balch et al., 2004). Avgjørelsen om indikasjon for bildediagnostikk tas på bakgrunn av klinisk undersøkelse og patologiresultat etter tumoreksisjon og eventuell vaktpostprosedyre (SNB).

Det finnes ingen evidens for økt overlevelse som effekt av bildediagnostikk ved melanom, hverken i forbindelse med stadieinndeling eller i oppfølging. De fleste studier som er utført er av retrospektiv art, og prospektive, randomiserte studier av høy kvalitet mangler. Det betyr at anbefalingene i hovedsak er basert på studier med lavt evidensnivå.  Det er i stor grad benyttet oppdaterte retningslinjer fra Australia og USA som grunnlag  (Coit et al., 2019; Morton et al., 2018; Saw et al., 2018).

I høyrisikogruppen for utvikling av fjernmetastaser medregnes de tykkeste melanomene med ulcerasjon (stadium IIC) og melanomer med klinisk detekterbare lymfeknutemetastaser (stadium IIIB, IIIC og IIID)(Balch et al., 2004).  I tillegg kommer gruppen med klinisk erkjent fjernmetastasering (stadium IV), som kan ha ytterligere okkult metastatisk sykdom.

De fleste studier viser at PET/CT har høyere sensitivitet og spesifisitet enn CT for deteksjon av metastaser fra melanom (Morton et al., 2018; Xing et al., 2011). Metoden avbilder dessuten hele kroppen, i motsetning til CT-undersøkelsen, der ekstremitetene utelates. FDG PET/CT kan være nyttig ved deteksjon av okkulte metastaser fra melanom hos asymptomatiske pasienter i høyrisikogruppen(Rodriguez Rivera et al., 2014). Metodens sensitivitet er avhengig av lesjonenes størrelse, lokalisasjon og opptaksintensitet. Lesjoner med diameter < 3–5 mm kan ikke karakteriseres.

Sensitiviteten for å avdekke hjernemetastaser er begrenset ved både PET/CT og CT, mens MR caput med intravenøs kontrast både har høy sensitivitet og spesifisitet for påvisning av spredning til hjerneparenkymet(Bochev et al., 2012). Tidlig diagnostikk av metastaser til CNS erviktig fordi symptomatiske hjernemetastaser er assosiert med betydelig morbiditet og dårlig overlevelse, samtidig som utfall av behandling er vesentlig bedre hos pasienter med lav CNS-tumorbyrde og /eller asymptomatiske metas­taser (Goyal et al., 2015). Hjernemetastaser forekommer hos <5 % av pasienter med stadium I-IIIB sykdom, og bør derfor bare benyttes til stadieinndeling i høyrisikogruppen(Romano et al., 2010).

Ultralyd av regionale lymfeknutestasjoner før SN-biopsi er hensiktsmessig kun ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser (Chai et al., 2012).

Stadium I-IIB

Se tabell 1 - Stadiekategorier for melanom

Nytteverdien av PET/CT er liten for pasienter med tynne til intermediært tykke melanomer, og bilde­dia­gnos­tikk medfører svært sjelden endring i den kliniske håndteringen (Morton et al., 2018; Schroer-Gunther et al., 2012). Falske positive funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende kontroll­opplegg med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet til strålebelastning (Morton et al., 2018).

Rutinemessig  PET/CT eller MR caput anbefales ikke for stadieinndeling i denne pasientgruppen (Morton et al., 2018).

Stadium IIC

Se tabell 2 - Stadiegruppering for melanom

Studier viser ingen klinisk nytteverdi ved bruk av PET/CT ved stadium I og II-sykdom sett under ett, men basert på tall for 10-års overlevelse, skiller stadium IIC seg ut som en høyrisikogruppe (Balch et al., 2004; Nasjonalt kvalitetsregister for melanom, 2021). Ifølge tall fra melanomregisterets årsrapport fra 2020 er 10 års relativ overlevelse 103% for pT1 melanom i Norge, mens 5 års relativ overlevelse ved stadium IIC er henholdsvis 58% for menn og 63% for kvinner (Keung et al., 2018). I American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual, er tall for 10-års overlevelse ved T1a- og T4b-melanomer henholdsvis 98 % og 75 % (Gershenwald et al., 2018).

Flere studier viser vesentlig nytteverdi av PET/CT for metastasedeteksjon ved tykke melanomer med ulcerasjon (T4b) (Morton et al., 2018; Schroer-Gunther et al., 2012). 

Bruk av PET/CT for stadieinndeling ved stadium IIC-sykdom anbefales.

Stadium III

Stadium IIIA

Se tabell 3 - Melanoma stage III Subgrouops

Retrospektive studier viser at bildediagnostikk (PET/CT eller CT) påviser okkulte metastaser hos kun 0,5–3,7 % i denne pasientgruppen (Gold et al., 2007; Holtkamp et al., 2017; Morton et al., 2018), Prognose hva gjelder 10-års overlevelse er bedre enn ved stadium IIC-sykdom. I henhold til melanomregisterets årsrapport 2020 er 5- års relativ overlevelse ved stadium IIIA om lag 80% (med betydelig spredning i kondfidensintervallet), mens den ved stadium IIC er om lag 60% (Nasjonalt kvalitetsregister for melanom, 2021).

Bildediagnostikk medfører svært sjelden endring i den kliniske håndteringen. Falske positive funn kan medføre unødvendige invasive prosedyrer og/eller belastende kontrollopplegg, med betydelig innvirkning på livskvalitet. I tillegg kommer hensynet til strålebelastning (Holtkamp et al., 2017).

Rutinemessig bruk av PET/CT og MR caput ved stadieinndeling for stadium IIIA-sykdom anbefales ikke (Saw et al., 2018).

Ved særlige forhold (for eks. ung alder, stort mikrometastatisk fokus i SN (>2 mm), ekstranodal vekst, multiple mikrofoci i en lymfeknute, flere positive lymfeknuter) anbefales indikasjon for bildediagnostikk diskutert på individuell basis, og i forbindelse med MDT-melanommøter.

Ved oppstart av adjuvant behandling utredes IIIA-pasienten som IIIB.

Stadium IIIB – IIID

Se tabell 3 - Melanoma stage III Subgrouops

PET/CT har vesentlig nytteverdi for påvisning av fjernmetastaser hos pasienter med klinisk palpable lymfeknutemetastaser(Rodriguez Rivera et al., 2014; Saw et al., 2018). Studier viser at bruk av PET/CT på diagnosetids­punktet medfører endret behandlingsstrategi hos 19–35 % av pasienter i denne gruppen (Bastiaannet et al., 2009; Saw et al., 2018).PET/CT anbefales før kirurgi ved stadium IIIB-IIID, og MR caput anbefales for staging ved stadium IIIB – IIID-sykdom (Saw et al., 2018). Pasientene er aktuelle for vurdering av adjuvant behandling.

Klinisk oppdagede, metastasesuspekte lymfeknuter skal helst undersøkes cytologisk før henvisning til PET/CT.

Stadium IV 

Se tabell 1 - Stadiekategorier for melanom

Disse pasientene er ofte kandidater for systemisk terapi, og bildediagnostikk er nødvendig for å få oversikt over tumorutbredelse før behandlingsstart. Studier viser at utredning med PET/CT og MR kan føre til endret behandlingsopplegg for denne pasientgruppen, spesielt når det i utgangspunktet er planlagt kirurgisk inngrep (Millward et al., 2018; Schule et al., 2016). Påvisning av hjernemetastaser vil også kunne endre behandlingsstrategi.

PET/CT og MR caput anbefales for fastsettelse av tumorutbredelse ved stadium IV-sykdom.