9.1. Kirurgisk behandling av histologisk verifisert melanom

For primæreksisjon, se kapittel om Diagnostisering. Ved stansebiopsert melanom anbefales at melanomet først fjernes som ved primæreksisjon før endelig diagnostikk, dette for ikke å hindre eventuell senere vaktpostlymfknutediagnostikk. Hvis pasienten ikke er aktuell for vaktpostlymfeknutediagnostikk, kan man eksidere i 1-2 cm margin avhengig av svar på stansebiopsi.

Utvidet eksisjon av histologisk verifisert melanom

De siste årene har de anbefalte eksisjonsbreddene for utvidet eksisjon ved histologisk påvist melanom blitt redusert. De fleste sårdefektene som oppstår med dagens anbefalinger kan lukkes direkte. Den utvidede eksisjonen/reeksisjonen bør gjøres ned til underliggende muskelfascie (Grotz et al., 2013; Hunger et al., 2014). Ved in situ melanom må man ikke gå ned til muskelfascie, men det kan noen ganger lette lukking av såret. Det er den målte bredden før incisjonen som gjelder, altså ikke marginen av det fikserte materialet. Anbefalingene er ikke basert på at man trekker fra histologisk fri margin før utvidet eksisjon. Hvem som skal utføre reeksisjonen avhenger av lokalisasjon, behovet for marginer og tilgjengelig kompetanse.

*Balch et al., 2001; Cascinelli, 1998; Cohn-Cedermark et al., 2000; Garbe et al., 2012; Gillgren et al., 2011; Haigh et al., 2003; Haydu et al., 2016; Hayes et al., 2016; Hudson et al., 2013; Lens et al., 2002; Lens et al., 2007; Mocellin et al., 2011; Sladden et al.; Sladden et al., 2009; Tzellos et al., 2014; Wheatley et al., 2013)

Anbefalingene om hudmarginer ved utvidet eksisjon varierer noe mellom WHO og ulike land. Anbefalingene baserer seg hoved­sakelig på store, randomiserte, kontrollerte studier hvor man har sammenlignet overlevelse og lokale tilbakefall mellom ulike eksisjonsmarginer (Gillgren et al., 2011). Problemet er at inklusjonskriteriene og marginene er ulike i studiene. Det er gjort 4 metaanalyser av data fra 5 randomiserte undersøkelser, blant annet et Cochrane review fra 2009 (Sladden et al., 2009). Ingen av disse har vist en statistisk signifikant forskjell i overlevelse eller residivfri overlevelse med smal eller bred eksisjon. Det pågår en stor randomisert multisenter studie for å se på om det er forskjell på 1 og 2 cm eksisjonsavstand av melanom >1 mm tykkelse (Moncrieff et al., 2015-2026).

Grunnlaget for anbefalinger ved in situ melanomer, melanomer med tykkelse over 4 mm, og ved spesielle lokalisasjoner, er svakere.

Ved stor diskrepans mellom klinisk og histologisk margin, kan dette vurderes på et melanom-MDT, der man i vurderingen også tar hensyn til alder og lokalisasjon.

Kirurgisk behandling ved spesielle lokalisasjoner

Fjerning i form av utvidet eksisjon av melanomer i ansikt, øre, fingre, tær og fotsåle kan være komplisert og krever spesielle hensyn. Ved primæreksisjon, se kapittel om Diagnostisering.

Anbefalinger:

• Histologisk verifiserte melanomer behandles med utvidet eksisjon ned til muskelfascie
• Margin baseres på primærlesjonens tykkelse uten fratrekk av fri histologisk margin. Se tabell 9.1.

Vaktpostlymfeknuter ved melanom

Vaktpostlymfeknute, eller sentinel node (SN), er definert som de(n) lymfeknuten(e) som mottar direkte lymfedrenasje fra området med primærtumor. Sentinel node biopsi (SNB) ved kutane melanom (MM) er som regel teknisk enkel å utføre.

Indikasjon

SNB anbefales i primærdiagnostikken av kutane melanom.

SNB gir mulighet for prognosevurdering og eventuelt adjuvant behandling ved subklinisk metastase, og dermed bedre stadie­vurdering og prognose med tanke på videre forløp.

Prosedyren er aktuell hos pasienter med hudmelanomer med tykkelse > 1,0 mm (Egger et al., 2019; Maurichi et al., 2020), dvs. pT2a og høyere. Det kan vurderes å gjøre SNB hos pT1b melanom etter diskusjon i melanom-MDT på bakgrunn av Breslows tykkelse, ulcerasjon, mitosetall, regresjon, karinnvekst, ung alder og etter grundig informasjon om fordeler og ulemper (Egger et al., 2019; Maurichi et al., 2020).

Ved tynne (< 0,8 mm) melanomer uten ulcerasjon (pT1a) er risikoen for lymfeknutemetastaser liten og det er lav funnrate (Agnese et al., 2003; Andtbacka et al., 2009; Warycha et al., 2009). Ved gjennomgang av tall fra melanomregisteret for årene 2018 og 2019, er det nasjonalt i denne gruppen ca. 10 pasienter med positiv SNB årlig. Det utgjør 2,5–2,9 % av de som får utført prosedyren i denne gruppen. (Meddelelse fra Melanomregisteret mars 2020.) På bakgrunn av dette, er kriteriene for automatisk å bli tilbudt prosedyrene endret til å gjelde fra pT2a.  Melanompasienter med pT1b melanom som allikevel tilbys SNB prosedyren nedstages til stadium IA hvis den er negativ, og får dermed samme oppfølgning som de som er pT1a i utgangspunktet ifølge AJCC 2018 (Gershenwald et al., 2017). Se kapittel om Oppfølging og etterkontroll.

Ved tykke melanomer er funnraten høy. Tidligere var øvre grense for å anbefale SNB-prosedyre 4 mm, basert på at fjernmetastaser i denne gruppen er hyppigere, hvilket reduserer verdien av prosedyren med tanke på overlevelse (Caraco et al., 2004). Nå anbefales ingen øvre grense, og det antas at hos mange vil prosedyren forlenge sykdomsfri overlevelse grunnet oppstart av adjuvant behandling hos hovedparten av dem med positiv SNB. SNB tilbys derfor også pasienter med tumortykkelse høyere enn 4,0 mm (Gyorki et al., 2016).

Når kan SNB utelates?

Høy alder, komorbiditet, mental svikt og redusert funksjonsnivå er faktorer som kan gjøre SNB lite hensiktsmessig. Det er også relevant at man vurdere om pasienten kantåle eventuell medisinsk behandling. Det er ikke definert hvor grensene går, og i tvilstilfeller kan operasjonsindikasjonen diskuteres i melanom MDT-møte.

SNB i hode-hals regionen og i bekkenet ved underekstremitetsmelanomer

Melanom i hodebunn og ansikt har mer uforutsigbart drenasjemønster, og SNB-prosedyren bør gjøres ved et senter med erfaring fra kreftkirurgi på hode og hals. Inngrep i bekken er mer omfattende og gir økt morbiditet, og det anbefales ikke å hente ut SNB i bekkenet ved prosedyren som standard. Pasienter med SNB som ikke uthentes kan følges med ultralyds­undersøkelse som et alternativ. (Karakousis et al., 2013).

SNB ved graviditet

SNB kan gjøres hos gravide etter diskusjon med pasienten. Da helst som samme dags prosedyre for å minimere stråling, og ved å utelate blåfarge som kan gi anafylaktisk sjokk i sjeldne tilfeller (Pentheroudakis et al., 2010).

Prosedyrebeskrivelse

Det anbefales å identifisere SNB ved bruk av lymfoscintigrafi (LS) og SPECT CT før utvidet eksisjon, da utvidet eksisjon kan forandre lymfedrenasjen hos noen pasienter og derved påvise feil vaktpostknute(r).

I Norge bruker de fleste 99m Tc-Nanocoll. Dette må settes intradermalt. Subcutis har annen lymfedrenasje, og epidermis mangler lymfedrenasje. Fire injeksjoner settes rundt melanom/arr med totalt injeksjonsvolum 0,1 ml. Det anbefales å bruke SPECT-CT for bedre lokalisering av vaktpostknuter, hvilket både gir bedre lokalisering av SNB, og også kan bidra til å oppdage suspekte knuter som medfører annen utredning enn SNB (Moncrieff et al., 2022). Tatovering av huden over påvist vaktpostknute letter både fjerning av lymfeknuter og kontroll med ultralyd (UL) senere.

Funnfrekvensen ved UL og cytologiscreening er angitt til mellom 1,7 til 65 % hos pasienter med metastaser i SNB (Faries et al., 2017; Rossi et al., 2003; Ulrich et al., 2011; Voit et al., 2006) (evidensgrad C). UL og cytologiscreening er ikke anbefalt før SNB-operasjon.

Oppleting gjøres med Geigerteller/γ-sonde og eventuelt blåfarge under operasjonen.

Tidspunkt: Isotopundersøkelsen kan ev. gjøres operasjonsdagen, da lymfedrenasjen fra hud er rask.

0,5–1 ml ufortynnet blåfarge (patentblått eller metylenblått) kan forenkle oppleting. Den settes intradermalt, og kan injiseres 1 time før eller ved start av operasjon.

Det har vært diskutert om bare den mest radioaktive knuten skal fjernes, eller om flere skal fjernes når disse også er radioaktive. Det er referert lavt antall falsk negative når alle knuter med aktivitet over 10 % av den mest aktive fjernes (Liu et al., 2011; McMasters et al., 2001). Normalt fjernes 1 til 2 lymfeknuter.

Hvis vaktpostoppleting mislykkes, skal det ikke gjøres lymfeknutetoalett pga. lav funn­rate, og dermed mulighet for unødvendig morbiditet.

Morfologisk diagnostikk

Det har vært betydelig diskusjon om hva som skal regnes som signifikant metastase i SNB. ASCO-guidelines har dog ingen spesifikk grense nedad, og både TNM og AJCC 2017 klassifiserer alle metastaser uansett størrelse som stadium III (Amin et al., 2017; Brierley et al., 2017; Levitan, 2012; Wong et al., 2012).

På grunn av varierende prediktiv verdi av frysesnitt, og lav frekvens av metastaser, anbefales frysesnitt ikke brukt ved melanom. Standard undersøkelse gjøres på parafininnstøpte snitt (H-E, med immunhistokjemi) (Scolyer et al., 2008). Jf. Histopatologisk diagnostikk.

Effekt av vaktpostprosedyren (SNB)

Effekten av SNB på overlevelse er omdiskutert og til dels uavklart, tross MSLT-II studien.

Det er referert til at bare 20 % av pasienter i gruppen 1–4 mm har metastaser, og at kun 20 % av disse har spredning til andre lymfeknuter i samme lymfeknutestasjon (Thomas, 2008). Det har vært stilt spørsmål vedrørende klinisk relevans av minimale metastaser i vaktpost (Kyrgidis et al., 2015; Morton, 2012).

De-cog og MSLT-II studien har konkludert med at lymfeknute­toalett etter positiv vaktpostlymfeknute ikke påvirker melanomspesifikk overlevelse, og at eventuell overlevelsesgevinst allerede kommer ved SNB-prosedyren (Faries et al., 2017; Leiter et al., 2016; Morton, 2012).

Av denne grunn anbefales det ikke lenger at man automatisk gjør lymfeknutetoalett ved metastase i SNB, også sett i lys av til dels betydelig morbiditet ved lymfeknutetoalett, spesielt i lyske. Se for øvrig under avsnitt "Morfologisk diagnostikk" (Guggenheim et al., 2008; Kretschmer et al., 2008; Levitan, 2012; Sosialstyrelsen, 2009; Wong et al., 2012).

Funn av metastase i SNB gir økt sykdomsfritt intervall (RFS) når dette følges av lymfeknutetoalett som var rutine tidligere. Det forventes at RFS ikke endres selv om glandeltoalett nå utelates som rutine. Siste gjennomgang i 2014 av MSLT-I studien antyder også at melanomspesifikk overlevelse er bedre i vaktpostgruppen (Morton et al., 2006; Pasquali et al., 2010). Rundt 5 % av pasientene får regionalt residiv etter negativ SNB (falsk negativ rate) (Morton et al., 2014; Thomas, 2008).

Økt totaloverlevelse er ikke vist sikkert i prospektive serier, selv om det antas at noen blir kvitt sykdommen for godt.

Det anbefales at pasienter med metastase i SNB diskuteres i melanom MDT-møte. Dette for å kunne tilby pasienter med høy risiko for tilbakefall en plan for videre oppfølgning, kirurgi og eventuelt adjuvant behandling.

Kriterier for vurderingen i MDT-møte bør være tykkelse på primærtumor, antall metastatiske knuter, størrelse på det metastatiske fokus, lokalisasjon av metastase i knuten og ev. B-RAF mutasjon. For øvrig vil pasientens alder og komorbiditet ha betydning med tanke på nytte­verdi, spesielt om pasienten er immunsupprimert.

Oppfølgning av høyrisikopasienter, basert på eksklusjonskriteriene til MSLT-II studien, definert som SNB-positive med ekstrakapsulær vekst, mikroskopiske satellittmetastaser, mer enn 3 metastatiske knuter, mer enn 2 involverte lymfeknutestasjoner og immunsuppresjon, har heller ikke vist dårligere overlevelse ved observasjon vs glandeltoalett (Broman et al., 2021).

Fra 26.8.19 er det åpnet for adjuvant behandling av stadium III og IV, (kapittel om Medikamentell behandling). Dermed har positiv vaktpostlymfeknute stor betydning for hvem som tilbys denne behandlingen. Stadium IIIA skal som hovedregel ikke starte adjuvant behandling, men anbefales tatt opp i melanom-MDT, og ved særlige prognostiske faktorer som metastase >1 mm i diameter kan adjuvant behandling være indisert.

Pasienter med metastaser i vaktpostknuter og som ikke får utført lymfe­knute­toalett, skal ha ultralydovervåkning som ledd i oppfølgning. Dette er i tråd med MSLT-II studien, hvor pasienter med vaktpostmetastaser ble randomisert til enten overvåking eller lymfeknutetoalett (Faries et al., 2017; Morton, 2012).

Anbefalinger:

• Vaktpostprosedyre (SNB) anbefales i Norge ved kutant melanom fra pT2a og høyere. Kan vurderes hos pT1b. Dette begrunnet med kriterie for oppstart med adjuvant behandling, effekt på RFS (evidensgrad A), at vaktpoststatus er ønskelig ved inklusjon i studier og som prognostisk kriterium.
• SNB bør gjøres ved de større sykehusene i helseregionene (regionsykehus og områdesykehus). Pasientene skal få utført lymfoscintigrafi, og det anbefales SPECT-CT på forhånd.

Kirurgisk behandling av lokalt residiv og in-transit metastaser

Lokalt residiv defineres som tumorvekst i eller under arret etter primæroperasjonen.

Kirurgisk behandling er aktuelt ved enkeltresidiv, og består normalt av vid eksisjon i 1 cm avstand av tumor. In-transit metastaser er metastaser som oppstår mellom primærtumor og den regionale lymfeknute­stasjon. Enkeltmetastaser av denne typen behandles med eksisjon i fritt vev (Balch et al., 2009) og etter­følgende vurdering av adjuvant behandling. Er det multiple svulster, vil behandlingen være avhengig av lokalisasjonen av metastasene, og bør diskuteres på melanom-MDT. Dersom metastasene er lokalisert på en ekstremitet, vil – når kirurgisk behandling ikke er aktuelt – behandling med isolert ekstremitets infusjon (ILI) eller perfusjon (ILP) være aktuelt (Beasley et al., 2008; Thompson et al., 2008). Denne typen behandling gjøres ved Oslo Universitetssykehus, Radiumhospitalet.

Amputasjon av ekstremitet er et veldig sjeldent brukt behandlingsalternativ.

Dersom svulsten sitter på truncus, eller på ekstremitet når ILI/ILP ikke er aktuelt, kan lokal strålebehandling eller CO2-laserbehandling av multiple lokale residiv være et alternativ (Hill et al., 1996). Dette vil særlig være aktuelt hos eldre mennesker. Elektrokjemoterapi (ECT) er en relativ ny tumor ablasjonsmetode som kan brukes ved kutane og subkutane metastaser når kirurgi ikke lenger er hensiktsmessig. Den kan repeteres, og kan brukes i tidligere bestrålte områder. Behand­lingen gis ved Seksjon for Onkologisk plastikkirurgi, Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet (Marty et al., 2006; Mir et al., 2006).

Anbefalinger:

• Kirurgisk eksisjon av lokalt residiv er alltid første valg.
• Pasienten bør vurderes ved melanom-MDT på universi­tets­sykehus, og bør henvises til melanom-MDT på Radiumhospitalet, Oslo universitets­sykehus, ved indikasjon for ILI/ ILP eller elektrokjemoterapi.

Behandling av klinisk påviste lymfeknutemetastaser

Hos alle pasienter med melanom er det fare for metastasering til regionale lymfe­knuter. Affiserte knuter er faste eller harde i konsistensen, runde eller lett buklete i overflaten, og er oftest den lymfeknuten som ligger nærmest primærlesjonen.

Lymfeknutemetastaser er sjelden ved melanomer < 1,0 mm i tykkelse, men for melanomer på 1,0 mm og tykkere vil tendensen til metastaser øke med økende tumortykkelse. Ved klinisk mistanke om lymfeknutemetastaser, eller ved klinisk eller radiologisk undersøkelse av lymfeknutemetastaser, kan cytologisk undersøkelse (FNAC) bekrefte diagnosen. En negativ FNAC er ikke nødvendigvis konklusiv og bør gjentas 1–2 ganger dersom knuten vedvarer å være suspekt etter en kort observasjonsperiode.

Åpen biopsi kan øke faren for tumorsøl og frarådes som førstevalg. Dersom åpen biopsi gjøres, bør hudinsisjonen legges slik at arret lett kan inkluderes i operasjonsfeltet ved et eventuelt senere radikal lymfeknutetoalett. Dette gjøres enten i kurativ hensikt, eller for å oppnå lokal kontroll.

Lokal kontroll er spesielt ønskelig i de tilfeller hvor det er truende tumorperforasjon, og kan gjøre kirurgi aktuelt selv om det foreligger fjernmetastasering.

Ved påvist lymfeknutemetastase gjøres stadieinndeling, se kapittel om TNM og stadiegrupperinger og pasienten tas opp i melanom-MDT for vurdering av adjuvant behandling. Som regel innebefatter staging PET CT for å utelukke fjernmetastaser før lymfeknutetoalett.

Lymfeknutetoalett ble tidligere noen ganger gjort elektivt (ELND), hvor det ikke er påvist spredning i lymfeknuter, men utføres nå kun terapeutisk (TLND) hvor det er klinisk affiserte lymfeknuter. ELND anbefales ikke da den ikke har vist noen sikker overlevelsesgevinst i forhold til TLND. Innføring av vaktpostprosedyre (SNB) har også gjort ELND uaktuelt.

Ved lymfeknutetoalett fjernes alt lymfeknuteholdig vev, inkl. fettvev, i regionen. Begrenset disseksjon garanterer ikke adekvat eksisjon av melanommetastaser, og det er derfor foreløpig ikke akseptabelt å gjøre isolert lymfeknutefjerning.

Formell disseksjon reduserer sjansen for residiv i dissekert lymfeknutestasjon. Ved adekvat lymfeknutedisseksjon kan 10 års overlevelse komme opp i 50 % hvis bare én knute er affisert (Balch et al., 1999; Hughes et al., 2000). Ved affeksjon av 2–3 knuter kan 10 års overlevelse opp mot 30 % oppnås.

Ved ekstranodal vekst forverres prognosen betydelig. Ved ekstranodal vekst, betydelig tumor­affeksjon eller ved tumorsøl under operasjonen, bør stråleterapi vurderes for å hindre lokalt residiv. Det anbefales å få BRAF-mutasjonsanalyse ved spredning til lymfeknuter hvis den ikke foreligger fra tidligere.

Aksilleglandeltoalett

Aksilleglandeltoalett gjøres mer omfattende og radikalt enn hva som er vanlig ved mammacancer (Balch et al., 2009; Haagensen, 1971; Stone et al., 1995). Hudincisjonen legges ofte på tvers, eller som en s-formet incisjon, og strekker seg fra den laterale kant av m. pectoralis major til kanten av m. latissimus dorsi.

De overfladiske knutene ligger nær de intercostobrachiale nerver. De dype knutene ligger under fascia axillaris.

Lymfeknutegruppene i aksillen er ikke godt adskilt, men den overfladiske gruppen kan anato­misk deles i de brachiale, subscapulare, pectorale, subpectorale og de thoracoepigastriske knutene. Beliggenheten gjør en-bloc fjernelse mulig.

Aksilletoalett bør innbefatte nivå 1, 2 og 3 ved utbredt metastasering. Nivå 3 betyr operasjon medialt for mediale kant av m. pectoralis minor.

For å få god tilgang til aksilletoppen kan det være nødvendig å dele m. pectoralis minor ved processus coracoideus, eller fjerne den. Husk den motoriske gren til m. pect. major som passerer langs, og til dels gjennom, m. pect. minor.

V. axillaris som er øvre begrensning kan i nødsfall reseseres, da inntakt kretsløp rundt scapula hindrer varig stase av armen. Disseksjonen fortsetter ned til 6. costa hvor m. lattisimus dorsi møter m. serratus anterior og man forsøker å skåne nn thoracodorsalis og thoracicus longus.

Lyskeglandeltoalett

De overflatiske knutene ligger vesentlig nedenfor lig. inguinale på begge sider av v. saphena magna. Bortsett fra hos ekstremt tynne pasienter, ligger lymfeknutene under Scarpa’s fascie. Hudincisjonen bør primært legges på langs, da det gjør det lettere ved ev. reoperasjon. Alternativt et par cm under og parallelt med lig. Inguinale, og svinges medialt ned i trigonum femorale (def. som området mellom lyskebånd, m. sartorius og mediale kant av m.adductor longus).

V. saphena magna kan inkluderes i preparatet fra spissen av det femorale triangel og til innmunningen i v. femoralis (Balch et al., 2009; Karakousis et al., 1986; Sterne et al., 1995; Stone et al., 1995).

Er det påvist metastatiske lymfeknuter i bekkenet, kan knutene langs iliacakarene fjernes i samme inngrep uten at det forverrer morbiditeten, eller ved et senere inngrep (Sterne et al., 1995). Man kan vurdere bruk av robotkirurgi for operasjon i bekkenet for å minske morbiditet. Fjerning av lymfeknuter i bekkenet bør gjøres ved universitetssykehusene.

Halsglandeltoalett

Anatomien på halsen er utfordrende og krever spesiell kunnskap. Det er per dags dato ikke enighet om omfanget av inngrepet i de forskjellige nivåer i forhold til påvist positiv SN og ved makroskopisk sykdom. Disse pasientene bør derfor diskuteres preoperativt i en tverrfaglig melanomgruppe. Inngrepet skal utføres ved avdeling med betydelig erfaring med glandel­toalett ved melanomsykdom og tilknytning til melanom-MDT-gruppe. Det er en vanskelig operasjon med stor fare for komplikasjoner (Balch et al., 2009). Det er angitt residiv opp til 28 %. Antall inngrep per år i Norge er begrenset, og sentralisering kan overveies.

Komplikasjoner

Plagsomme postoperative seromer tappes. Nervesmerter og dysfunksjoner er ofte forbigående.

Kantnekroser, lymfødem og sårinfeksjoner er hyppigere ved lysketoaletter enn ved andre lymfeknutetoaletter, og varierer i ulike serier fra 3–15 %.

DVT i leggen er angitt å forekomme i 5–14 %. Lymfødem er en alvorlig og varig komplikasjon. Den sees sjelden etter aksilletoalett, men hos ca 20 % etter lysketoalett. Profylaktisk anbefales det at pasientene etter aksilletoalett tar minst de samme hensyn som etter lymfeknutetoalett ved mammacancer, spesielt fordi operasjonen kan være mer omfattende.

Etter lysketoalett anbefales det at pasienten bruker elastisk strømpe om dagen i 3-6 mnd. etter operasjonen.

Anbefalinger:

• Makroskopiske lymfeknutemetastaser behandles med lymfeknutetoalett etter utredning for fjernmetastaser. Målsettingen er å få lokal kontroll, deriblant unngå hudgjennombrudd av tumorvev.
• Operativ behandling av lymfeknutemetastaser på hals eller i bekken bør utføres på universitetssykehusene.
• Ved lysketoaletter er tilheling ofte mer langtrukken. Trombose og ødemprofylakse er viktig.
• Pasientene bør tas opp på melanom-MDT til diskusjon for adjuvant behandling.