Stereotaktisk strålebehandling (SRS)*
Ved én eller få hjernemetastaser (1- 4) med diameter < 4 cm der kirurgi ikke er aktuelt, bør stereotaktisk strålebehandling vurderes (Sperduto et al., 2010). Vanligvis gis en fraksjon á 18 - 25 Gy avhengig av tumors diameter. Det ønskes 100 % dose til kanten av PTV (Planning Target Volume) og 130 – 150 % dose til GTV (Gross Tumor Volume/identifisert tumor), det vil si en heterogen dosering mot tumor. Ved spesielle lokalisasjoner, for eksempel i forhold til risikoorganer eller bestråling av flere metastaser samtidig, gis behandlingen gjerne fraksjonert, ofte 7 - 9 Gy x 3.
Det sees respons hos 85 - 90 % av pasientene. Etter 6 måneder er 86 % av bestrålte lesjoner funnet progresjonsfrie og 76 % etter 1 år (Noël et al., 2002). Rebestråling er ofte mulig.
Postoperativ SRS bør vurderes avhengig av operasjonskavitetens størrelse, pasientens prognose, mistanke om resttumor og om det finnes systemiske behandlingsmuligheter. Risiko for recidiv i operasjonskaviteten uten postoperativ SRS er 70 % og median tid til recidiv er 27 uker (Sloan et al., 2009). Postoperativ SRS reduserer recidivraten i operasjonskaviteten til 20 % (Soffietti et al., 2017). Alternativt kan pasienter som får systemisk behandling følges med MR caput hver 3. måned.
Flere retrospektive studier har vist gode resultat med SRS også ved flere enn 4 metastaser (Hunter et al., 2012; Yamamoto et al., 2014). SRS kan derfor vurderes til utvalgte pasienter med 5 eller flere metastaser og lang forventet levetid. Teknisk sett kan SRS gis til 5 eller flere metastaser samtidig, blant annet ved Radiumhospitalet. Behandlingen gis imidlertid vanligvis i serier med for eksempel 4 metastaser i hver serie, da dette vil være mer skånsomt og mindre tidkrevende for pasienten.
Det pågår studier for om mulig å kunne avgjøre hvilke pasienter med hjernemetastaser som vil ha effekt av SRS, og hvordan man kan skille progresjon fra strålenekrose etter slik behandling (Digernes et al., 2018).
Å gi adjuvant strålebehandling mot hele hjernen etter lokal behandling (kirurgi og/eller SRS) bedrer ikke den intrakranielle kontroll (Hong et al., 2019).
* Stereotaktisk strålebehandling og gammakniv er likestilt.
Strålebehandling mot hele hjernen
Ved multiple hjernemetastaser der det ikke er aktuelt å gi SRS, immunterapi eller BRAF-/MEK hemmer kan strålebehandling mot hele hjernen vurderes. Hvis pasientens eventuelle ekstrakranielle metastaser er under kontroll, vil man ofte gi 10 fraksjoner á 3 Gy. Ved utbredt sykdom vil 5 fraksjoner á 4 Gy være et alternativ.
Hjernemetastaser fra melanom er sjelden lokalisert i Hippocampusregionen (Hong et al., 2014). Hippocampus sparende teknikk kan således bli aktuelt hos noen pasienter under strålebehandling mot hele hjernen. Dette for å minske risikoen for kognitiv påvirkning hos pasienter med lang forventet levetid (Gondi et al., 2014).
Prognosen er bedre ved kirurgi og/eller SRS og med nyere systemisk behandling enn ved strålebehandling mot hele hjernen alene (Long et al., 2018).
Strålebehandling kombinert med systemisk behandling
Strålebehandling mot hjernen kan gis uavhengig av tidspunkt for eventuell immunterapi eller kjemoterapi, for eksempel mellom to kurer. Enkelte serier med SRS under pågående behandling med BRAF-/MEK hemmere har ikke vist økte bivirkninger (Patel et al., 2016). Ved sykehus i Australia gis BRAF-/MEK hemmer samtidig med SRS, og også under strålebehandling mot hele hjernen. Det er der sett betydelig progresjon av ekstrakraniell sykdom under pause fra BRAF-/MEK hemmer behandling (Hong, 2022). Ved behandling med BRAF-hemmer alene er det sett økt hudtoksisitet.
Strålebehandling kan gi en synergistisk effekt sammen med immunterapi, i tillegg til at den kan ha en abscopal effekt (Park et al., 2015).
Anbefalinger:
- Ved få hjernemetastaser bør stereotaktisk strålebehandling vurderes dersom kirurgisk behandling ikke er aktuelt. Ved multiple metastaser kan strålebehandling mot hele hjernen være aktuelt. Ved asymptomatiske metastaser som ikke krever steroibehandling bør immunterapi med Ipilimumab og Nivolumab vurderes.
- Behandling med BRAF-/MEK hemmer kan ha god effekt på hjernemetastaser og muliggjøre eventuell stereotaktisk strålebehandling senere.
- Strålebehandling kan i noen tilfelle føre til en systemisk anti-tumor immunrespons - en abscopal effekt.
- Strålebehandling og immunterapi kan ha en synergistisk effekt.