Bakgrunn
Immunsupprimerende terapi (IST) med antithymocyttglobulin (ATG) og /eller Ciklosporin A (CsA) kan hos en liten gruppe MDS pasienter bedre cytopenier og redusere transfusjonsbehovet. IST har i kliniske studier gitt trilineære responser hos ca. 30 (16-67) % av pasientene (Haider et al., 2016; Platzbecker, 2019). Behandlingen kan gi langvarig effekt i en eller flere cellelinjer. For aplastisk anemi viste en randomisert studie at ATG fra hest (ATGAM) gav høyere respons rate enn ATG fra kanin. Tilsvarende er ikke gjort ved MDS. Tillegg av CsA til ATG har i en randomisert studie vist å gi høyere respons rate enn ATG alene ved aplastisk anemi. En retrospektiv studie har vist at tillegg av CsA til ATG økte response raten fra 27% til 51% ved MDS (Haider et al., 2016).
Faktorer som er assosiert med høy respons på IST: hypoplastisk benmarg, normal karyotype, forekomst av vevstype HLA-DR15, PNH klon og yngre pasienter uten benmargsfibrose. Pasienter >70 år bør ikke få ATG idet alvorlige bivirkninger da er observert.
Indikasjon for IST:
- MDS med IPSS-R very low / low/ intermediate med anemi og/ eller neutropeni og/ eller trombocytopeni
- Hypo- (normo-) blastisk benmarg med normal cytogenetikk, ev. med HLA DR 15 og PNH klon
Kontraindikasjon for IST:
- Tilstedeværelse av ringsideroblaster, mutasjon i SF3B1, benmargsfibrose og høy-risk cytogenetiske avvik (Stahl et al., 2018)
- >70 år Ikke bruk ATG, CsA kan brukes
Behandling med ATG
- ATG kan være forbundet med alvorlige bivirkninger som krever erfaring og ekspertise. Bør kun gis ved enheter der det er erfaring med ATG behandling.
- Bør ikke gis til pasienter >70 år eller ved vesentlig komorbiditet.
- ATG fra hest, ATGAM, er anbefalt ATG produkt
Hest ATG, Pfizer (ATGAM); 40 mg/kg, d 1–4) 1. valg. - Prednisolon (bør gis under ATG behandlingen). 1 mg/kg/dag på dag 1–10 (14) (trapp ned til seponering i løpet 14 dager) for å forhindre serumsyke (Kadia et al., 2012).
- Observasjon med tanke på serumsyke: utslett, artralgi/artritt og feber
- Profylakse mot Pneumocystis jirovechi og og aciclovir bør gis i minst 6 måneder.
- Ved uttalt og langvarig neutropeni anbefales sopp-profylakse mot aspergillus
- CsA gis i kombinasjon med ATG
- Hos pasienter >70 år eller der pasienten ikke forventes å tolerere ATG gis kun Ciclosporin.
- Ciclosporin A (CsA) oralt 2.5 mg/kg x2. Dosejustering etter serumspeil
- Ønsket CsA-speil 200 + /– 50 microgram/L. Obs. kreatininstigning, tremor, hypertensjon
- Profylakse mot Pneumocystis jirovechi bør gis i minst 6 måneder.
Responsevaluering
- Respons inntrer ofte først etter 3–8 måneder
- Respons kan være stabil. > 10 års varighet er rapportert
- Ved progressiv sykdom etter 3–6 måneder eller manglende respons etter 6–8 måneder, vurder annen behandling
- Hvis manglende respons etter 8 måneder, stopp CsA.
- Hvis minimal respons, fortsett til 12 måneder. CsA bør trappes langsomt ned.