12.2. Diagnostikk, utredning og klasifikkasjonssystemer (MDS)

Diagnosen MDS:

• Blodtall: En eller flere cytopenier: Hb <13 g/dl [menn], Hb < 12 g/dl [kvinner], neutrofile granulocytter < 1.8x10⁹/l, trombocytter < 150 x10⁹/l
• Morfologi: Dysplasi (>10%) for hver rekke (erytropoiese, granulopoiese, trombopoiese) og andel blaster bør angis i blod/beinmargsutstryk. Benmargsbiopsi: Cellularitet, fibrose, andel CD34+ celler bør angis. Dysplasi i megakaryopoiesen.
• Eksklusjonskriterier, se liste under
• Genetiske forandringer: Cytogenetiske- og molekylærgenetiske forandringer bør analyseres hos alle pasienter der MDS diagnosen har behandlingsmessige konsekvenser, men etter at differensialdiagnoser som blant annet vitaminmangler er ekskludert.

Hovedpunkter ved diagnostikk og utredning av MDS:

• Anamnese. Se pkt. "Anamnese og klinisk undersøkelse"
• Blodprøver inkludert blodutstryk Se pkt. "Blodprøver"
• Benmargsundersøkelser.

For diagnosen MDS må disse årsaker til dysplasi/cytopeni være ekskludert:

• Vitamin B12-/folinsyre mangel
• Nylig cytostatikabehandling
• HIV/HCV/HBV/Parvovirus B19/CMV/EBV-infeksjon
• Anemi ved kronisk sykdom
• Autoimmun cytopeni
• Medikamentindusert cytopeni
• Kronisk leversykdom
• Alkoholoverforbruk
• Tungmetall-eksponering
• Aplastisk anemi, myelofibrose, PNH
• Annen kreftsykdom med beinmargsaffeksjon

Benmargsundersøkelser:

Benmargsaspirat til:

• Morfologisk undersøkelse (MGG+ jernfarging). Se pkt "Morfologisk undersøkelse"
• Immunfenotyping (flowcytometri) bør gjøres ved diagnose. Se pkt "Flowcytometrisk analyse (FM) ved utredning av MDS"
• Cytogenetisk undersøkelse, men først etter at vanlige differesialdiagnoser er ekskludert. Se pkt. "Genetiske analyser"
• Somatiske mutasjoner ved next generation sequencing (NGS), dvs. målrettet dypsekvensering med myeloid mutasjonspanel. Dette bør gjøres hvis MDS mistanken er sterk og kun hvis det forventes å få behandlingsmessige konsekvenser. Prøven bør tas før behandlingsstart med cytostatika.

Benmargsbiopsi bør tas ved diagnosetidspunkt for vurdering av cellularitet, fibrosegrad, grad av dysplasi i megakaryopoiesen og for å utelukke andre årsaker til cytopeni.

Benmargsbiopsi kan brukes til genetiske undersøkelser, se pkt "Genetiske analyser"  hvis problematisk aspirasjon/»dry tap»

Rullepreparat bør alltid tas samtidig med benmargsbiopsi, men er spesielt viktig ved problematisk aspirasjon/»dry tap».

Diagnostiske kriterier

To MDS klassifikasjoner ble publisert i 2022: International Consensus Classification (ICC) og  5. utgaven av WHO klassifikasjonen (Arber et al., 2022; Khoury et al., 2022).

Sammenliknet med WHO 2016, er den vesentligste forandringen økt fokus på genetiske avvik (Falini et al., 2023; Zhang et al., 2022).

^aAndel blaster i benmargen er angitt i parentes

Tabell 1.1.b WHO 2022 klassifikasjon av myelodysplastisk neoplasi (MDS) (Khoury et al., 2022)

^aVed definisjon: < 30% av normal benmargscellularitet ved alder <70 år, og <20% ved alder > 70 år.

BM; benmarg, PB; perifert blod, cnLOH; kopinøytralt tap av heterozygositet, UNS; uten nærmere spesifikasjon.

Alle undergrupper har minst en cytopeni

BCR-ABL1 rearrangering, eller hvilken som helst rearrangering assosiert med myeloide/lymfoide neoplasier med eosinofili og tyrosinkinase gen-fusjoner, ekskluderer diagnosen MDS trass i  cytopenier

^b 2% blaster i PB (en gang) eller 1% blaster i PB ved 2 ulike anledninger gir mandat til diagnosen MDS-EB.

^yMulti-hit TP53 er definert som:

  2 distinkte TP53 mutasjoner (hver med VAF >10%) eller

  en enkel TP53 mutasjon med enten:  1) del(17p), 2) VAF på >50%, eller 3) Kopi-nøytralt tap av  heterozygositet (cnLOH) ved 17p TP53 locus.

**Myelodysplasi-relaterte cytogenetiske avvik: Kompleks karyotype og/eller del(5q)/t(5q)/ add(5q), - 7/del(7q), +8, del(12p)/t(12p)/ add(12p), i(17q),-17/add(17p)/del(17p), del(20q), og idic(X)(q13)

***Myelodysplasi-relaterte  genmutasjoner:  ASXL1, BCOR, EZH2, RUNX1, SF3B1, SRSF2, STAG2, U2AF1, ZRSR2

^****AML definerende genetiske avvik: RUNX1-RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, APL med andre RARA rearrangeringer. KMT2A rearrangeringer. DEK-NUP214, inv(3)(q21.3;q26.2)/GATA2-MECOM, andre MECOM rearrangeringer. BCR-ABL, mutert NPM1, bZIP CEBPA mutasjon.

MDS med EB og blastandel >10-19%: defineres etter ICC ved forekomst av: 

• MDS-definerende genetiske avvik (cytogenetiske endringer/mutasjoner) som MDS/AML.
• AML-definerende genetiske avvik  som AML.

Anamnese og klinisk undersøkelse

• Tenk medfødt/arvelig sykdom hos alle pasienter < 50 år. Se pkt. "Medfødt/arvelig sykdom"
• Tidligere cytostatika- eller strålebehandling, alkoholoverforbruk, medikament bivirkning, spesiell yrkeseksponering
• Infeksjons-og eller blødningstendens
• Autoimmune symptomer (hypothyreose, rheumatoid artritt, polymyalgia rheumatika, pernisiøs anemi, autoimmun vaskulitt, inflammatorisk tarmsykdom og Sjögrens syndrom). Autoinflammatoriske manifestasjoner som Sweets syndrom og pyoderma gangrenosum kan være debutsymptom.  Se eget avsnitt.

Klinisk undersøkelse

• Miltundersøkelse
• Pasienter < 50 år bør vurderes med tanke på medfødte sykdommer. Se pkt "Medfødt/arvelig sykdom"

• Ved telomersykdom/dyskeratosis kongenita (DK) forekommer karakteristiske negleforandringer, hypo-pigmentering, oral leukoplaki og lungeaffeksjon. 
• Fanconi anemi og Blackfan Diamond anemi er assosiert med skjelettanomalier (tommelforandringer, radiusforandringer), kortvoksthet, lite hode og hudforandringer
• GATA-2 mutasjoner er assosiert med vorter, lymfødem, lungeforandringer, atypisk mykobakterieinfeksjoner, og monocytopeni.

Blodprøver

• Hb, MCV, MCH, MCHC, retikulocyttter, hvite med differensialtelling, trombocytter, blodutstryk.
• Ferritin, transferrinmetning. Folsyre, vitamin B12, homocystein og evt. metylmalonsyre (MMA), TSH og FT4
• ASAT, ALAT, ALP, LD, bilirubin, haptoglobin, DAT, Kreatinin, kalsium, Urat, INR
• immunglobuliner, proteinelektroforese, S-EPO,
• HBV, HCV, EBV CMV, HIV
• Evt fosfatidyletanol (PEth) ved mistanke om alkoholrelatert cytopeni
• Ved hypoplastisk MDS: Parvovirus-PCR, flowcytometri m.t.p. PNH, (HLA mtp DR15)

• Spesialprøver dersom mistanke om arvelig sykdom (Se pkt. "Medfødt/arvelig sykdom")

Morfologisk undersøkelse

I henhold til den 5. ugaven av WHO klassifikasjonen  skal det telles 500 kjerneholdige celler i benmargen og 200 kjerneholdige celler i perifert blod (Khoury et al., 2022).

Den morfologiske klassifikasjonen av MDS baserer seg på

• Andel blaster i perifert blod og benmarg angis i prosent:
• Type og grad av dysplasi (angi om det er ≥10 %). Beskriv dysplasi, konferer nedenfor
• Prosentandel ringsideroblaster ≥5 % og <15 % eller ≥15 %.
• ≥10 % dysplastiske celler i den aktuelle myeloide rekken er anbefalt for betegnelsen dysplastiske karakteristika (blod/benmarg)

Dyserytropoiese

• Irregulære /lobulerte kjerner
• Nukleær “budding» (»kjerneknoppskyting»)
• Internukleær bridging (broer mellom kjernene) (intercytoplasmatisk bridge ses hos normale)
• Karyorrhexis (fragmentering av kjernen med frittliggende kromatinstrukturer utenfor kjernen)
• Multinukleære
• Megaloblastære endringer
• Ringsideroblaster
• Vakuolisering

Dysgranulopoiese

• Uvanlig små/store granulocytter
• Hyposegmentering (pseudo-Pelger-Huet celler)
• Hypersegmentering
• Hypo-/agranulering
• Auer-staver

Dystrombopoiese

• Mikro-/mononukleære megakaryocytter.
• Adskilte kjerner.

Flowcytometrisk analyse (FM) ved utredning av MDS

Flowcytometrisk analyse av beinmarg er et nyttig tilleggsverktøy ved diagnose og oppfølging av MDS (Porwit et al., 2023; Wang et al., 2023).  Ingen markør ved flowcytometri er spesifikk for MDS, men kan understøtte MDS-diagnosen. Flowcytometrisk analyse kan påvise avvik fra normal hematopoiese ved endret ekspresjon av antigener, endrede lysspredningsegenskaper og endret sammensetning av subpopulasjoner (Kern et al., 2023). Analysen kan også i noen tilfeller bekrefte tilstedeværelse av neoplastiske mastceller ved mistanke om systemisk mastocytose med assosiert hematologisk neoplasi, selv om dette best vurderes i biopsi. Ved flowanalyse vurderes andel og fenotype på myeloide progenitorer, B-celleprogenitorer, og modningsmønstrene i myeloid, monocytoid og erytroid cellerekke. Megakaryocytopoiesen kan ikke rutinemessig vurderes ved flowanalyse siden megakaryocyttene er for store for deteksjon i rutineoppsett.

Forandringer sterkt assosiert med  MDS (Porwit et al., 2023):

1. Myeloide progenitor celler: Andel CD34+ celler > 3% vurdert ved flow er sterkt assosiert med MDS/ MPN (når AML er utelukket). Grundig analyse av CD34+ og CD117+ myeloide progenitor celler er spesielt viktig fordi  flere uavhengige antigener kan ha avvikende uttrykk, inkl aberrant uttrykk av lymfoide markører (CD5, CD7, CD56),  som er sterkt  assosiert med MDS. Avvikende fenotype på myeloide progenitor celler kan imidlertid også sees ved MPN og sjeldnere etter behandling for andre tilstander 
2. Granulopoiese: Redusert relativt andel granulocytter, redusert granularitet og endret modningsmønster i granulopoesien med endret uttrykk av CD13/CD11b, CD13/CD16 og CD15/CD10 samt aberrant uttrykk av lymfoide antigener mm.
3. Monocytopoiese: Nedregulering av monocytt-assosierte differensieringsmarkører med avvikende modningsmønster (CD11b, CD13, CD14, CD36, CD64), og lav andel modne monocytter (CD300e+). Uttrykk av lymfoide antigener (hyppigst CD56).  Ikke sjeldent er HLA-DR nedregulert på monocyttene, og det kan være vanskelig å skille monocytt -og granulocyttlinjen.  Tilsvarende avvik kan også sees ved KMML og er hyppigere ved denne diagnosen enn ved MDS.
4. Erytropoiese: Oftest økt relativ andel erytroide forstadier.  Redusert ekspresjon eller tap av CD71 og/ eller CD36 og endret andel celler som uttrykker CD117 (økt eller redusert).

Det er publisert mange scoringssystemer for MDS som inkluderer flowcytometriske forandringer.  Ogata-score fokuserer på avvik i progenitor celler ved MDS. Det er vanlig å bruke cut off på 2, og dette gir sensitivitet på ca. 70 % og spesifisitet på ca. 80 %. Nyere scoringssystemer som også inkluderer flowcytometriske avvik i den erytroide linje, som «integrated  MDS-FS score (iFs) gir  imidlertid bedre sensitivitet og spesifisitet (Cremers et al., 2017; Oelschlaegel et al., 2023).

Det er viktig å merke seg at morfologiske blaster kan være CD34 negative, og  dermed ikke det samme som blastandelen angitt som CD34+ ved flowcytometri.  Summen av andel celler som er positive for CD34 og celler som er CD34 negative, men positive for CD117 og HLA-DR (begge populasjoner er flowcytometriske «blaster») korrelerer bedre med morfologiske vurdering (Sandes et al., 2013).  Det er fortsatt blasttallet ved morfologisk bedømmelse av et teknisk adekvat benmargsaspirat (av erfaren morfolog) som skal brukes ved klassifisering av MDS.

Flowcytometri er spesielt verdifull ved utredning av pasienter med negativ cytogenetikk, uspsifikke mutasjoner og inkonklusiv morfologi, men skal ikke brukes alene til å diagnostisere MDS.

Benmargsprøvetaking til flowcytometri:  Prøver bør analyseres innen 24 timer. Hvis dette ikke er mulig, bør prøven oppbevares ved romtemperatur. Oppsett i løpet av 36 -72 timer kan være akseptabelt, men er ikke ideelt og påvirker vurdering av lysspredningsegenskaper og andel døde celle.

Blod til flowcytometri: Ikke nødvendig ved diagnostikk av MDS.

Genetiske analyser

Generelt: 

Kromosomale avvik påvises hos ca 50 % med nydiagnostisert MDS, somatiske genmutasjoner hos ca 90 %.

AML definerende avvik:

Følgende avvik er assosiert med AML og definerer diagnosen AML ved andel blaster < 20% : RUNX1T1, CBFB-MYH11, PML-RARA, APL med andre RARA rearrangeringer, KMT2A, DEK-NUP214, NUP98 rearrangeringer, inv(3)(q21.3;q26.2)/ GATA2-MECOM, andre MECOM rearrangeringer og mutert NPM1. (Arber et al., 2022; Khoury et al., 2022).

I WHO 2022 klassifiksjonen er det ikke krav til økt andel blaster i blod eller benmarg, mens iht ICC kreves >10%  i beinmarg.

Rekvisisjoner til genetisk undersøkelser:

• Husk kliniske opplysninger og indikasjon for undersøkelsen.
• Husk informasjon hvis mistanke om eller kjent medfødt tilstand.

Cytogenetisk analyse

Indikasjoner:

• Ved utredning av pasienter med sterk mistanke om MDS
• Hos alle pasienter med MDS for prognostisk klassifisering i henhold til IPSS-R/ IPSS-M (tabellene 1.1.4a,b,c).

Foretrukket prøvemateriale:

• Benmarg.
• Ved «dry tap» kan en liten beinmargsbiopsi (ikke knus; genetikerne vil knuse selv) sendes på McCoy

Hvis det er flere blaster i perifert blod og «dry tap», kan blod sendes.

Mutasjonsscreening med dypsekvensering med myeloid mutasjonspanel (NGS)

Indikasjoner:

• Ved utredning av pasienter med sterk mistanke om MDS
• Hos alle pasienter med MDS for prognostisk klassifisering i henhold til IPSS-M dersom dette antas å få konsekvenser for oppfølging / behandling, inkludert alle potensielle transplantasjonskandidater

• Pasienter med del(5q) før lenalidomidbehandling samt under behandling.
• Ved medfødte tilstander som ved Fanconi anemi/ telomersykdom o.l. for påvisning av overgang mot MDS, viktig for avklaring vedrørende allo-HCT

Foretrukket prøvemateriale:

• Benmarg.
• Ved «dry tap» kan en liten beinmargsbiopsi sendes direkte til laboratoriet. Avtal prøveforsendelse med eget laboratorium
• Blod kan sendes ved mislykket benmargsprøve

Metode:

• Somatiske mutasjoner kan påvises med neste generasjons sekvensering (NGS)
• Undersøkelsen bør utføres ved bruk av NGS med sensivitet på minst 5 %.
• (IPSS-M har grense på >2%; dvs. vår sensitivitet vanligvis litt for dårlig).

Tolkningsutfordringer:

• Hvis påvist variant ikke er sikker patogen eller benign, klassifiseres den som usikker; «variant av usikker betydning» (VUS)
• For varianter med variant-allelfrekvens 40-60 % (nær heterozygot) eller > 90 % (nær homozygot er det vanskelig å avgjøre om det foreligger  en somatisk eller en kimbanevariant uten å sammenlikne med ikke-hematopoietisk vev.
• Ervervede somatiske mutasjoner identisk med dem vi finner ved MDS ses hos friske personer uten cytopeni og kalles klonal hematopoiese av usikkert potensiale (CHIP)

Rekvisisjon:

• Husk kliniske opplysninger og indikasjon for undersøkelsen.
• Husk informasjon hvis mistanke om eller kjent medfødt tilstand.

Premalign klonal hematopoiese

CHIP - Klonal hematopoiese med usikkert potensiale: Minst en MDS relatert mutasjon med VAF ≥ 2 % (VAF ≥ 4 % i X-bundne gener hos menn). Ikke cytopeni. De hyppigst muterte genene er DNMT3A, TET2 og ASXL1 (Jaiswal et al., 2014).

CCUS - Klonal cytopeni av usikker betydning: CHIP med cytopeni og fravær av diagnostiske kriterier for myeloid neoplasi (Valent et al., 2017).

CHIP og CCUS oppfattes som premaligne tilstander som kan progrediere til myeloide neoplasier. Ved CHIP  er risiko for malign utvikling ca. 0,5 – 1 % per år, mens risikoen er høyere ved CCUS. Risikoen for progresjon fra CHIP og CCUS til myeloid neoplasi øker med klonstørrelse (VAF >10%), antallet somatiske mutasjoner og spesielt nærvær av mutasjoner som: TP53,SF3B1, SRSF2, U2AF1, JAK2, RUNX1, ZRSR2, IDH1 og IDH2 og graden av cytopenier. Om pasienter med CHIP skal følges opp, diskuteres. Pasienter med CCUS bør ha oppfølgning og ASH Educational program 2021 anbefalte blodprøver med differensialtelling hver 3.-6 måned. Legebesøk hvert eller hvert 2. år. Benmargskontroll hvis tiltagende cytopenier (Osman, 2021).

Medfødt/arvelig sykdom

Medfødt/arvelig sykdom bør vurderes hos pasienter < 50 år

Kriteriene for pasienter < 50 år som bør testes:

A1: Pasienten har symptomer/tegn på arvelig sykdom som disponerer for myeloid neoplasme:

Langvarig trombocytopeni, immunsvikt, hyppige virusinfeksjoner/ vorter, tidlig gråhåret,  annen cancersykdom

Anomalier som negledystrofi, munnslimhinneforandringer, hypopigmentering, faciale forandringer, cafe au lait flekker, eller uforklaring lever-, pancreas- eller lungeaffeksjon, kortvoksthet, mikrocephali, radiusdefekter.

A2: Familien:

Minst 2 familiemedlemmer (1. og 2. gradsslektninger) med MDS/AML, langvarig trombcytopeni eller symptomer/tegn på myeloid neoplasi og der en er diagnostisert før fylte 50 år.

A3: Familien:

En slektning med MDS/AML og minst 2 (1. eller 2. grads) slektninger med maligne tumores der minst en er diagnostisert før fylte 50 år.

A4: Familien: 

> 3 slektninger (1. eller 2. grads slektninger) med myeloid sykdom, langvarig trombocytopeni eller symptomer/tegn på arvelig sykdom predisponerende for myeloid neoplasi uavhengig av deres alder

B: Somatisk mutasjonsanalyse kan av og til peke i retning av arvelige sykdomsgivende varianter. Spesielle gener som: RUNX1, GATA-2, TP53, ETV6, CEBPA og DDX41 kan ha både patogene somatiske og kimbanevarianter.  Mistanken bør vekkes hvis variant allel frekvensen (VAF) av den spesifikke varianten er i nivå 40-60 % (nær heterozygot) eller > 90 % (nær homozygot).
DDX41 varianter synes å være en av de mest vanlige patogene kimbanevarianter sompredisponerer for MDS and AML hos voksne (forkomst 2-5%). Ulikt de andre variantene, oppdages disse gjerne i 55-60 års alderen

C: Pasienten < 50 år med MDS/AML, som ikke fyller kriteriene for A eller B, men har kromosom 7 aberrasjoner som monosomi 7, del(7q)/der(7)].

Diagnostikk av patogene kimbanevarianter:

Patogene kimbane varianter påvises lettest ved blodprøve (EDTA-blod) og/ eller ved prøve fra munnslimhinne. Ved medfødte tilstander som Fanconi anemi, telomersykdommer, Blackfan Diamond Anemi og lignende sykdommer er blodprøve tilstrekkelig, men ved patogene varianter som kan være både somatiske og kinbaneassosiert (varianter i RUNX1, DDX41, TP53, GATA-2) er det nødvendig med prøve fra et ikke-hemtopoietisk vev i tillegg til blod. Slimhinneprøve brukes ofte, men en må være sikker på at den ikke er kontaminert med blod (hvis f. eks. mucositt med blødning). Annet ikke-hematopoietisk vev kan brukes. Gull-standard er fibroblaster som er dyrket i kultur (fra hudbiopsi). Dette kan nå gjøres i Norge, men dyrkningen tar lang tid og er ikke ledd i rutinediagnostikk.  Foreløpig bør det kun gjøres hvis det er usikkerhet knyttet til annet ikke-hematopoietisk vev.

Ved mistanke om kimbansemutasjon sendes EDTA-blod /slimhinne til et medisinsk genetisk laboratorium for undersøkelse. Se «Norsk portal for medisinsk genetiske analyser» for aktuelle laboratorier i Norge. Det fremkommer der hvilke genpaneler de enkelte avdelinger har og hvilken prøverevisisjon som bør brukes. 

Husk også at for slimhinneprøver bruker ulike laboratorier forskjellige kit for analyse. Det aktuelle laboratoriet bør kontaktes før prøven tas, slik at prøven blir tatt på riktig måte.

Rekvisisjonen: Må inneholde adekvat problemstilling og familieanamnese slik at genetiker kan vurdere aktuelle gener for testing. Kontakt genetiker hvis usikkerhet.

Oppdagelse av patogene kimbane varianter er av vesentlig betydning for oppfølgning, behandling og ved seleksjon av donor ved allo-HCT.

Vurdering av benmargsfunn/ oppfølgning ved usikker MDS diagnose

Ved stabil cytopeni / dysplasi uten blastøkning og benmargs-ringsideroblaster < 5 % og uten cytogenetiske og  molekylærgenetiske avvik, bør det tas et nytt benmargsaspirat for morfologisk vurdering etter (3-) 6 måneder. Ved tiltagende cytopeni, bør ny benmargsprøve tas tidligere.