Alder, miltstørrelse, platetall, og prosentandel blaster i perifert blod har prognostisk betydning. ELTS skår anses å være best egnet ved TKI-behandling og angir risiko for død av KML. Behandlingsresponsen er allikevel den mest prediktive prognostiske faktor; også pasienter med høy risikoskår og optimal respons har gode langtidsresultater (Hughes et al., 2010). Noen cytogenetiske tilleggsabnormiteter til Ph er forbundet med dårligere prognose (Fabarius et al., 2011). Også i KML er det funnet tilleggsmutasjoner kjent fra myelodysplastisk syndrom (MDS) og klonal hematopoese (CHIP) (Branford et al., 2019) og slike mutasjoner er til en viss grad assosiert med behandlingsresistens og forekommer ofte ved blastkrise.
Definisjoner
WHO 2022 (Khoury et al., 2022)
Kronisk fase (CP, chronic phase) | Blaster i benmarg <20 %. Ingen av kriteriene for BP angitt under. |
Blastkrise (BP, blast phase) | Myeloide blaster i blod eller benmarg ≥20 %. Extramedullær blastproliferation (ikke i milten). (myeloid sarkom) Lymfoide blaster i BM eller PB |
På grunn av endrede definisjoner av sykdomsfasene er sammenligning med eldre pasientmaterialer ikke mulig. For fremtiden vil vi benytte WHO 2022-kriteriene, selv om gamle ELN-kriterier har dominert i de fleste publiserte studiene som vurderer behandlingseffekter av TKI.
Hematologisk respons (HR) forutsetter Hb >11 g/dl, leukocytter innenfor referanseområdet med <5% metamyelocytter og stavkjernede nøytrofile granulocytter, ingen blaster i blod, normalt blodplatetall, ikke palpabel milt.
Karyotypering skal gjøres ved diagnose og ved behandlingssvikt. Ved RT-qPCR motsvarer komplett cytogenetisk respons 1% og 35% Ph+ metafaser ca. 10%. I ELN 2020 retningslinjer er karyotypering erstattet med RT-qPCR, Tilleggsavvik i karyotype er en del av risikovurderingen ved diagnose og ved behandlingssvikt.
Molekylær respons (MR): Måling av RT-qPCR for BCR-ABL-transkriptet må brukes for høysensitiv kvantifisering av målbar restsykdom (MRD). Svaret angis som antall BCR-ABL transkripter dividert med antall transkripter av et kontrollgen (ved OUS lab. er det GUS) uttrykt som prosent. Det understrekes at utgangspunktet (100%) ikke er den enkelte pasients diagnoseverdi, men gjennomsnittet av en standardpopulasjon og uttrykkes på en internasjonal skala (IS), slik at resultater verden over skal bli sammenlignbare (Cross et al., 2012). Begrepet «major molekylær remisjon» (MMR) benyttes dersom mengden transkript er redusert med 3 log (tilsvarende >1000 ganger reduksjon) tilsvarer <0,10 % og omtales heretter som MR3). Ved MR3 på TKI behandling, er sjansen for progresjon svært lav. Dyp molekylær respons (DMR) over flere år kreves for å prøveseponere TKI (treatment-free remission, TFR). De presise betegnelsene er MR4 ≤0,01%, MR 4.5≤0,0032% og MR 5≤0,001%
BCR-ABL mutasjonsanalyse: Resistens mot TKI kan skyldes amplifisering eller punktmutasjoner i BCR-ABL genet. Relevante punkt-mutasjoner fører til utbytte av enkelt-aminosyrer, og slike molekylendringer resulterer i opphevet eller lavere affinitet av bindingen mellom TKI og bcr‑abl.
- Det anbefales at klinikeren bestiller mutasjonsanalyse ved stigning av BCR-ABL-transkript med mere enn 5 ganger tidligere nivå (forutsatt transkriptnivå > 0,1% (evidensgrad D).
Denne analysen kan etterbestilles per telefon og utføres i samme prøvemateriale som ble tatt til RT-qPCR for BCR-ABL. Ved funn av punktmutasjoner som gir TKI-resistens, se Førstelinjebehandling i kronisk fase, avsnitt "2. generasjon TKI