Symptomer og kliniske funn
KML er en aktuell diagnose ved leukocytose, trombocytose, splenomegali eller allmennsymptomer. Omtrent halvparten diagnostiseres tilfeldig i forbindelse med blodprøvetaking av andre grunner. Symptomer kan mangle eller være uttalte, med slapphet, feber, nattesvette, blødningstendens, vekttap og eventuelt skjelettsmerter og tyngdefornemmelse under venstre kostalbue. Mange pasienter har palpabel milt og lever. Lymfeknutesvulst er sjelden (Wisløff et al., 2014).
Tradisjonelt er KML inndelt i tre faser. Før TKIbehandling var levetiden sterkt redusert, der kronisk fase varte i gjennomsnitt 3–4 år, akselerert fase (1/2–1 år) og blastfase (kort levetid). Siden TKI-behandling ofte er effektiv også i akselerert fase og blastandelens prognostiske betydning er blitt undersøkt bedre, deles sykdommen nå kun inn i kronisk fase og blastfase. Progresjon er ofte forbundet med økende behandlingsresistens og symptomer. Antall blaster og basofile granulocytter øker i perifert blod og behandlingsrelaterte cytopenier kan oppstå. Blastfase er morfologisk og klinisk en akutt leukemi der immunfenotypen kan være lymfoblastisk eller myeloblastisk (lymfoid eller myeloid blastkrise). Median overlevelse er da meget kort uten transplantasjon. Enkelte pasienter debuterer i blast fase.
Diagnostiske prosedyrer
Miltens størrelse vurderes klinisk i antall cm vinkelrett på ribbensbuen til miltpolen. Nesten alle pasientene har leukocytose, oftest 100–300 x109/L. I tidlig fase kan det bare være lett venstreforskyvning i blodutstryket, men vanligvis sees metamyelocytter, myelocytter og enkelte promyelocytter og myeloblaster. Kjerneholdige erytrocytter er vanlig. Basofile granulocytter er nesten alltid økt. Eosinofile granulocytter og monocytter er som regel også økt i antall, mens lymfocyttallet er normalt. Lett dysplasi er ikke uvanlig. Prosent blaster, eosinofile og basofile granulcytter i perifert blod skal registreres fordi det har prognostisk betydning. Ca. 50 % av pasientene har trombocytose, som kan være isolert, og derfor gjør det nødvendig å utelukke KML i utredning av trombocytoser suspekt på myeloproliferative sykdommer (MPN). Anemi er vanlig og kan være uttalt. Forandringene i blodutstryket er vanligvis diagnostiske. Beinmargen er hypercellulær og dominert av venstreforskjøvet myelopoese. Blasttall over 5 % er sjeldent i kronisk fase. I biopsimateriale sees det ofte megakaryocytthyperplasi og av og til fibrose. "Dry tap" er ikke uvanlig.
Beinmarg sendes til cytogenetisk analyse («G-banding», karyotypering) og perifert blod til molekylærgenetisk undersøkelse på hybridgenet BCR-ABL med polymerasekjedereaksjon (PCR).
Kvalitativ BCR-ABL-PCR påviser p210/major BCR-ABL1 fusjoner (varianter av e13a2 og e14a2) som forekommer i 95% av KML tilfellene. I sjeldne tilfeller kan det foreligge «kryptiske» BCR-ABL gener (dvs usynlige ved cytogenetisk undersøkelse og som ikke fanges opp av rutine PCR). Passer det kliniske bildet godt med KML, men cytogenetisk us og PCR er negative, bør man i tillegg rekvirere BCR-ABL fluorescerende in situ-hybridiserings (FISH) analyse for å finne uvanlige fusjoner. Dersom positiv FISH test, kan man eventuelt identifisere BCR-ABL translokasjonsgenets variant (e1a2, e6a2, e8a2, e13a3 eller e14a3) ved mer målrettet PCR undersøkelse. e1a2 (p190) er vanligst ved Ph+ ALL og er sjeldent ved KML.
Kvantitativ BCR-ABL PCR (RT-qPCR) benyttes til «measurable residual disease» (MRD) oppfølging av pasienter ved behandling med tyrosinkinasehemmere (TKI) og etter allo-SCT (Cross et al., 2012; Hochhaus et al., 2009). Mutasjoner i BCR-ABL kan forårsake behandlingsresistens og kan detekteres med sekvensering.
Minimumsutredning
- Anamnese: B-symptomer? Blødning? Plager fra milt? Skjelettsmerter?
- Klinisk undersøkelse: Splenomegali (målt i cm vinkelrett på arcus)? Ekstramedullær sykdom?
- Blodprøver: Hemoglobin, hvite, trombocytter, manuell diff, RT-qPCR for BCR-ABL analyse
- Beinmargsaspirat: Morfologisk vurdering + cytogenetisk undersøkelse (G-båndsanalyse)
- Risikostratifisere: Beregne ELTS skår https://www.leukemia-net.org/leukemias/cml/elts_score/
- Melding til Kreftregisteret via KREMT
- Studie? Kontakt universitetssykehus