11.5. Storcellet granulær lymfocyttleukemi (LGL-leukemi)

Et klinisk sykdomsbilde karakterisert ved økt antall store lymfocytter med azurofile, cyto­plasmatiske granula i blod og kronisk nøytropeni ble beskrevet i 1985. Molekylærgenetisk påvisning av klonalt rearrangert TcR gjør at dette oftest oppfattes som klonal lymfoproliferativ sykdom, men grensen til monoklonal T-celleproliferasjon av usikker klinisk betydning er uklar. Large granular lymphocyte (LGL)-leukemi benyttes gjerne som betegnelse, men storcellet granulær lymfocyttleukemi har fått et visst innpass på norsk. Immunfenotypisk undersøkelse avdekker to varianter; CD3+ (T-cellesykdom) og CD3- (NK-cellesykdom) (Else et al., 2011).

T-LGL-leukemi

Denne formen utgjør minst 85 % av tilfellene. Median alder ved diagnose er 60 år. Forløpet er ofte indolent, og en tredel av pasientene er uten symptomer ved diagnose. Symptomene er knyttet til cytopenier, oftest gjentatte luftveisinfeksjoner og hudinfeksjoner pga nøytropeni. Opportunistiske infeksjoner forekommer vanligvis ikke. Anemi i form av DAT-negativ hemo­lytisk anemi eller erytroaplasi er heller ikke uvanlig. Sykdommer med immunpatogenese, spesielt revmatoid artritt, er hyppig assosiert med T-LGL, og en stort andel av de som oppfyller de diagnostiske kriteriene for Feltys syndrom (revmatoid artritt, splenomegali og nøytropeni) har T-LGL-leukemi.

Diagnostikk

Funn av >0,2 x 10⁹/L store granulære lymfocytter i blod er ofte assosiert med klonale T‑lymfocytter. Pasientene har som oftest ikke noen framtredende lymfocytose. Diagnosen baserer seg på karakteristisk klinikk, påvisning av en klonal T-cellepopulasjon med karakte­ristisk immunfenotype (CD2+,CD3+,CD7+,CD8+,CD57+) og interstitiell infiltrasjon av disse cellene i beinmargen. Klonalt rearrangert T-cellereseptor påvises alltid (Else et al., 2011).

Behandling

Den lymfoproliferative tilstanden per se trenger sjelden eller aldri behandling. Transformasjon til aggressivt lymfom er en raritet. Det er nesten uten unntak symptomer pga. de ledsagende cytopeniene som representerer behandlingsindikasjonen. Det foreligger ingen prospektive behandlingsstudier. I en britisk-norsk retrospektiv studie svarte 80 % av pasienter med symptom­givende nøytropeni meget godt på ciklosporin eller metotrexat, eventuelt kombinert med filgrastim, mens responsratene ved behandling med syklofosfamid var noe lavere (Osuji et al., 2006). En fransk studie viste brukbare responsrater ved de samme behandlingsalternativene, men her var forholdet omvendt (Moignet et al., 2014).

• Anbefalt behandling: Ciklosporin (medikamentfastende konsentrasjoner av ciklosporin 100–150 ng/mL) eller metotrexat (10 mg/m² ukentlig), eventuelt kombinert med filgrastim initialt i 2–3 måneder (evidensgrad C).

Pasienter som ikke responderer på ciklosporin, kan respondere på metotrexat og omvendt. Syklofosfamid er aktuelt som annenlinjebehandling. Hos noen få pasienter som ikke har respon­dert på noen av disse alternativene, eventuelt i kombinasjon med G-CSF, kan pentostatin eller alemtuzumab forsøkes. Sykdomsmanifestasjonene residiverer vanligvis etter noen måneder, unntaksvis få år, når behandlingen med ciklosporin eller metotrexat seponeres.

NK-LGL-leukemi

Pasientene med NK-LGL-leukemi tenderer til å være yngre enn pasientene med T-LGL-leukemi, median alder i underkant av 40 år. Sykdommen har vanligvis en aggressiv klinisk fenotype med raskt tiltakende lymfocytose, anemi, trombocytopeni og organomegali. Lymfeknutesvulst er vanligvis ikke særlig framtredende. Tumorcellene har immunfenotype CD3‑CD4CD8+CD56+CD57-. Noen anbefalt og effektiv behandling foreligger ikke.