9.10. Pasienter som er kandidater for HMAS

Med mindre det foreligger kontraindikasjoner er høydose melfalan med autolog stamcellestøtte førstevalget for pasienter som er yngre enn 70 år (Sanchorawala et al., 2015).

Pasienter som vurderes for autolog HCT bør oppfyle følgende kriterier:

• Alder <70 år
• PS 0–2
• NYHA klasse I–II
• Systolisk BT >90 mm Hg
• Troponin T <60 ng/L
• NT-proBNP <5000 ng/l
• eGFR> 40 mL/min (for pasienter som ikke er i dialyse)
• bilirubin <1,5 xULN uten tegn til syntesesvikt

Noen pasienter som tidlig i forløpet ikke ansees å være kandidater for HMAS kan etter induksjonsbehandling oppnå betydelig bedring av organfunksjon og dermed bli kandidat for HMAS.

Induksjonsbehandling

Androma studien (Kastritis et al., 2021) viser høyere responsrate og signifikant bedre hendelsesfri overlevelse etter 4 sykluser med Daratumumab - CyBorDex enn ved behandling med bare CyBorDex. Denne kombinasjonen er derfor ansett som den beste behandlingen. Kombinasjonen Daratumumab - CyBorDex er til vurdering hos Nye metoder, Daratumumab (Darzalex) - Indikasjon II (nyemetoder.no). I påvente av beslutningen i Nye metoder, kan fagdirektør søkes om bruk av medikamentet (uavhengig av om det foreligger isolert AL amyloidose eller AL amyloidose med myelomatose). Se Unntaksordning (nyemetoder.no)

Alternativt kan CyBorDex benyttes i tilfeller der det ikke er mulig å gi tillegg av Daratumumab (Mikhael et al., 2012; Venner et al., 2012).

Noen anbefaler at pasienter med isolert nefrotisk syndrom og mindre enn 10 % plasmaceller i benmarg ikke trenger induksjonsbehandling og at man kan vurdere å gå rett til høydose­behand­ling uten induksjonsbehandling (Dispenzieri et al., 2013). Data indikerer at induksjonsbehandling kan være fordelaktig ved denne pasientgruppen (Huang et al., 2014; Hwa et al., 2016). Induksjonsbehandling er derfor anbefalt til alle pasienter som er kandidat for HMAS.

Mobilisering av stamceller

Stamcellemobilisering gjennomføres ved bruk av G-CSF alene. Mobilisering med G-CSF og cyklofosfamid gir økt risiko for pulmonale og kardiale komplikasjoner og bør derfor ikke benyttes.

G-CSF doseres 10 µg/kg/døgn fordelt på 2 doser i 4 påfølgende dager.

Melfalan og infusjon av stamceller

Melfalan doseres 200 mg/m² med GFR >30 ml/min/1,73 m² (Cibeira et al., 2011). Pasienter med GFR <30 ml/min/1,73 m² som ikke er i dialyse er ikke kandidat for HMAS. Hos pasienter i dialyse doseres Melfalan 140 mg/m².

Infusjon av minst 2,5x10⁶ CD34⁺ celler per kg pasientvekt (helst 4 til 5 x10⁶ CD34⁺ celler per kg pasientvekt) 24–48 timer etter infusjon av melfalan. Pasienter med hjerteaffeksjon skal observeres med telemetri under og en time etter stamcellereinfusjon.

Grunnet økt risiko for pulmonale komplikasjoner og engraftment syndrom anbefales ikke rutinemessig bruk av G-CSF i aplasiperioden (Comenzo et al., 2002).

Oppfølging etter HMAS

Pasienter som ikke oppnår minst VGPR 100 dager etter HMAS ansees ikke å ha tilstrekkelig respons (Landau et al., 2013). Det anbefales konsoliderende behandling med bortezomib holdig regime.

Pasienter som ikke er kandidater for HMAS

Ca. 75 % av alle pasienter med amyloidose vil på grunn av alder og/eller uttalt organaffeksjon ikke være kandidater for HMAS. Det finnes en rekke regimer som er forsøkt som førstelinje ved amyloidose. Basert på resultater av nylig gjennomført Andromeda studie, anbefales bruk av daratumumab- CyBorDex til disse pasienter. Det er for øvrig svært få andre studier som direkte har sammenlignet forskjellige regimer. Alternativt kan MelBorDex eller CyBorDex benyttes hvor dosering av de forskjellige medikamentene vil avhenge av Mayo stadium og komorbiditet og er oppsummert i tabell 9.7.

Kombinasjon daratumumab-CyBorDex er til vurdering av Nye Metoder.

Pasienter med Mayo stadium I

Pasienter i denne kategorien har ingen eller lite affeksjon av hjertet. Disse pasientene for­ventes å ha god toleranse for fulldosert trippelbehandling. Fulldosert daratumumab- CyBorDex er førstevalg. MelBorDex eller MelBorDex, er alternative regimer hvis daratumumab ikke er tilgjengelig. Hos pasienter som kan bli aktuelle for HMAS på et senere tidspunkt skal ikke MelBorDex benyttes.

Mayo stadium II/IIIA

Disse pasientene har nytte av trippelbehandling, hvis doser justeres adekvat. Førstevalg hos disse pasientene vil være daratumumab- CyBorDex.

MelBorDex med dosejustering av Melfalan, bortezomib og dexamethason. Alternativ er dosejustert CyBorDex.

Hos pasienter som kan bli aktuelle for HMAS på et senere tidspunkt skal ikke MelBorDex benyttes.

Hos pasienter i stadium I eller II med uttalt polynevropati kan man vurdere cyklofosfamid/​lenalidomid/​dexamethason, MelDex, PomDex eller annen daratumumab holdig regime.

Mayo stadium IIIB med eller og uten ortostatisk hypotensjon

Disse pasienter har en svært dårlig prognose.

Paseinter med AL amyloidose i stadium IIIB var ikke inkludert i Andromeda studie. Grunnet mulighet for økt kardiell toksisitet og manglende data med tanke på sikkerhet kan kombina­sjonen daratumumab- CyBorDex foreløpig ikke anbefales for denne pasientgruppe. Anbefalt førstelinjebehandling er doseredusert MelBorDex. Behandling bør foregå inneliggende med telemetriovervøkning etter de første dosene med bortezomib.

IgM assosiert amyloidose eller amyloidose assosiert med lymfoproliferativ sykdom

Behandlingen rettes mot patogen klon, det vises til kapittel for Mb. Waldenström og KLL.

Vedlikeholdsbehandling

Pasienter med myelomatose og amyloidose skal følge retningslinjer for vedlikeholds­behand­ling, for tiden er dette ikke godkjent av Nye Metoder. For pasienter uten myelomatose anbefales ikke vedlikeholdsbehandling.

Tabell 9.4

¹Bør benyttes hvor man er usikker på om HMAS kan være aktuelt på senere tidspunkt