Alle pasienter med symptomatisk systemisk AL amyloidose inkludert de med isolert koagulopati eller nevropati skal behandles. Behandling av amyloidose retter seg mot underliggende plasmacelle/B-celle neoplasi med mål om å oppnå «very good partial remission» (VGPR).
Toleransen for behandling er dårligere ved amyloidose enn ved myelomatose og medikamentene må spesielt ved hjerteamyloidose initialt doseres lavere enn ved myelomatose. Dosene kan økes ved god toleranse.
Toleransen for følgende medikamenter må vektlegges under behandling: (se egne kurdefinisjoner i slutten av kapittelet)
Tabell 9.3
| Medikamenter med dokumentert effekt i førstelinjebehandling | |
Medikament: | Forsiktighetsregler: |
Melfalan | Anbefalt maksimal dose 0,22 mg/kg/dag. Ved nyresvikt reduksjon 25–30 %. |
Bortezomib | Økt risiko for arytmier, plutselig hjertedød og polynevropati (også ved sc. administrasjon). Risiko for redusert respons hos pasienter med t (11;14). Anbefalt redusert dose: se tabell 9.7. |
Dexamethason | I dosering 40 mg/dag økt risiko for arytmier og trombose og bør derfor hos pasienter med stadium II–III primært reduseres til 20 mg. |
Daratumumab | Svært godt tolerert. Ikke behov for dosejustering. Kombinasjon daratumumab-CyBorDex er til vurdering av Nye Metoder Daratumumab (Darzalex) - Indikasjon II (nyemetoder.no) |
Medikamenter aktuelle ved behandling av residiv (i tillegg til ovenstående) | |
Lenalidomid/ Pomalidomid | Økt myelosuppressiv effekt. Revlimid tolereres dårlig. Anbefalt maksimal dose initialt er 15 mg/dag. Grunnet betydelig toksisitet anbefales ikke revlimid ikombinasjon med melfalan. Stigning av NT-proBNP og TnT under behandling med IMIDs, og disse kan ikke brukes for evaluering av organrespons (Dispenzieri et al., 2010). Det er uavklart om dette er en direkte kardiotoksisk effekt av IMIDs. Ved klinisk forverring av hjertesvikt under behandling bør seponering av lenalidomid vurderes. |
Behandlingsmål, behandlingslengde og evaluering av respons
Behandling ved amyloidose har følgende hovedmål:
- Rask reduksjon av monoklonalt protein. Dypest mulig respons skal tilstrebes for å forhindre ytterligere fall i organfunksjon, og på sikt bedring av organfunksjon.
- Behandlingen skal være tilpasset og individualisert med henblikk på grad av organdysfunksjon, se tabell 9.3.
- Optimalisert støtteterapi for å minske behandlingsrelatert morbiditet og mortalitet.
Ved amyloidose vurderes både hematologisk respons og respons i de forskjellige affiserte organene.
Vurdering av hematologisk respons
Definisjoner for hematologisk respons ved amyloidose er oppsummert i tabell 9.5.
Absolutt reduksjon i involverte FLC korrelerer med forbedret overlevelse uavhengig av type terapi. Behandlingsmål er minst VGPR.
Evaluering av hematologisk respons og vurdering av behandlingssvikt skal gjennomføres tidlig i behandlingen. Fravær av minst VGPR 100 dager etter HMAS eller etter 2–3 sykluser med kjemoterapi hos pasienter som ikke er kandidater for HMAS, defineres som behandlingssvikt. Hos HMAS-pasienter med behandlingssvikt anbefales konsolidering med bortezomibholdig regime. Hos pasienter som behandles med kun kjemoterapi, må behandling med alternativt 2. linje regime vurderes.
Behandlingslengde
Plasmcellebyrde er generelt lav ved AL amyloidose, og det er som regel ikke behov for like lang behandling som ved myelomatose.
Ved AL amyloidose med plasmacelleandel <10 % vil det være tilstrekkelig med 4–6 kjemoterapisykluser.
Pasienter med AL amyloidose og plasmaceller >10 % bør ha lengre behandling, opptil 6–12 kjemoterapisykluser.
Pasienter med myelomatose og amyloidose skal så lenge det er god toleranse ha behandling etter generelle retningslinjer for myelomatosebehandling med dosejusteringer initialt som ved AL-amyloidose.
Vurdering av organrespons
Definisjoner for respons i forskjellige organer er angitt i tabell 9.6. Organrespons evalueres med NT-pro-BNP for hjerteaffeksjon, reduksjon i albuminuri ved nyreaffeksjon, og redusert ALP samt redusert størrelse av lever på ultralyd/CT. Ekko cor er ikke påkrevd i oppfølging av organrespons. Ekko cor kan være av verdi til sammenligning før behandling på senere tidspunkt.
Organrespons kommer senere enn hematologisk respons, og kan ta opptil flere måneder/år. Fravær av organrespons ved optimal hematologisk respons indikerer derfor ikke behandlingssvikt
Anbefalt hyppighet av responsevaluering
Det vises til tabell 9.8.