Pasienter i stadium I-III som er teknisk inoperable eller inoperable grunnet komorbiditet (medisinsk inoperable) samt pasienter som ikke vil opereres, vurderes for primær strålebehandling med kurativ intensjon.
Det er ikke publisert randomiserte studier som har sammenlignet kirurgisk behandling med kurativ fraksjonert strålebehandling, men det er publisert sammenslåtte data fra to små studier som randomiserte mellom lobektomi (n=27) og stereotaksi (n=31) (Chang et al., 2015). 3-års overlevelse hos gruppen som fikk stereotaksi var 95 %, mot 79 % hos de opererte (p=0,037).
Omlag 40 % av alle ikke-småcellet lungekreft er lokalavansert (st III) ved diagnosetidspunktet, og ved begrenset sykdom og god allmenntilstand er strålebehandling med kurativt siktemål aktuelt for disse. Se Non-kirurgisk behandling av stadium II/III.
Pasienter med ikke-småcellet lungekreft stadium I-III som er i dårlig allmenntilstand (ECOG 3-4) og/eller har betydelig spontant vekttap (større enn 5 % i 3 måneder eller større enn 10 % i 6 måneder), har en så dårlig prognose at det i de fleste tilfeller ikke er indisert med kurativ rettet behandling. Det forventes permanent lungefunksjonsnedsettelse ved dose over 20 Gy mot friskt lungevev. Derfor bør V20 (andel av totalt lungevolum, eksklusiv CTV, som mottar 20 Gy) ikke overstige 35 %. Radiokjemoterapi er ikke anbefalt hos pasienter med dårlig lungefunksjon (FEV1 < 1.0 L/s). Man kan i slike situasjoner tilby palliativ strålebehandling med et hypofraksjonert regime, evt kombinert med systemisk behandling. Se "Torakal bestråling" i Palliativ strålebehandling.
Preoperativ strålebehandling
Preoperativ strålebehandling er ikke indisert, bortsett fra ved Pancoast og ved lokalavansert sykdom med innvekst i brystvegg (T3N0) (se kapittel "Sulcus superior tumor (Pancoast-tumor) og lokalavanserte brystveggsvulster").
Postoperativ strålebehandling
Flere store analyser har vist at postoperativ strålebehandling gir dårligere overlevelse ved pN0 og pN1 sykdom, og en stor (n=501), moderne randomisert fase III-studie viste heller ikke nytte av postoperativ stråleterapi av radikalopererte med pN2-sykdom (Le Pechoux et al., 2022).
Derimot kan postoperativ strålebehandling redusere risiko for lokale residiver ved ufri reseksjon (mikroskopisk (R1) og makroskopisk (R2) irradikalitet; gjelder både innvekst i bronkialtre, mediastinum og pleura parietale) (Wang et al., 2015), men den absolutte nytten av stråleterapi også her er nok i stor grad ukjent. Det er derfor grunnlag for individuell vurdering, der pasientens syn også må vektlegges. Ulempen er først og fremst risiko for lunge- og hjertesekveler. Samtidig har man nå mer effektiv residivbehandling å tilby enn tidligere. Dersom man velger å avstå fra postoperativ strålebehandling bør disse pasientene kontrolleres noe hyppigere enn radikalopererte pga. høyere residivrisiko, for eksempel med CT hver 4. måned første 2 år. Se også Oppfølging og etterkontroll etter kurativ behandling for lungekreft.
Etter pneumektomi vil postoperativ stråleterapi neppe være aktuelt, pga redusert lungefunksjon og komplikasjonsfare. Også ved marginal lungefunksjon, bør man overveie å avstå fra strålebehandling.
Anbefaling - postoperativ stråleterapi:
- Postoperativ stråleterapi anbefales ikke verken ved pN0/pN1 eller pN2, ei heller ved infiltrasjon i pleura viscerale (PL1)
- Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved mikroskopisk irradikalitet (R1), i så fall gis2 Gy x 30 = 60 Gy.
- Postoperativ stråleterapi kan vurderes ved makroskopisk irradikalitet (R2), i så fall gis 2 Gy x 30-35 = 60-70 Gy, eventuelt konkomitant med kjemoterapi som ved primær kjemoradiasjon.
Stereotaktisk strålebehandling
Strålebehandling med stereotaktisk teknikk er aktuelt ved inoperabel stadium I til T3N0-sykdom. Ved stereotaksi kan man gjennom bruk av mange feltretninger og gjerne ikke-koplanare felt, gi en adskillig høyere dose til tumorvev mens strålebelastningen til det friske vevet holdes på et akseptabelt lavt nivå. Det anvendes ekstrem hypofraksjonering, og et regime med 3 fraksjoner på 15-20 Gy (med biologisk effektiv totaldose tilsvarende over 100 Gy med konvensjonell fraksjonering) er mest brukt. I tillegg til denne radiobiologiske fordelen (høyere dose til tumor), er en slik behandling også pasientvennlig (kort behandlingstid) og den sparer apparattid.
Aktuelle svulster må ha begrenset størrelse (< 6 cm) og ved beliggenhet nær sentrale strukturer vurderes ofte flere (oftest 5-11) fraksjoner med lavere dose pr fraksjon.
Flere studier med stereotaksi ved stadium I ikke-småcellet lungekreft har vist lokal kontroll hos ca 90 % og 3-års sykdomsspesifikk overlevelse på 72-88 % av pasientene (Gulstene, Ruwanpura, Palma, & Joseph, 2022). Uansett alder har behandlingen en lav toksisitet (RTOG grad 3 toksisitet < 10 %) og risikoen for alvorlig senskade er under 3 %. En viktig faktor i risikoen for senskade er tumorens beliggenhet. Det er større risiko ved sentrale tumorer, spesielt de som ligger nær hovedbronkus og øsofagus (fare for fisteldannelse) (Lindberg et al., 2021). Stereotaksi er nå standardbehandling ved ikke-operabel stadium I ikke-småcellet lungekreft.
Protonterapi
Det er så langt ingen evidens for at protonbehandling av lungekreft gir bedre lokal kontroll, økt overlevelse eller mindre bivirkninger enn foton-basert strålebehandling (Z. Liao et al., 2018; Nantavithya et al., 2018; N. V. Patel et al., 2021). Protonstråling har følgelig ingen plass i rutinebehandling av lungekreft, men en rekke studier pågår og det kan bli aktuelt å inkludere pasienter i studier når de norske sentrene åpner (Mesko & Gomez, 2018).
Radiofrekvensablasjon (RFA)
Ved denne teknikken benyttes vekselstrøm til å danne høyfrekvente mikrobølger i en elektrode som under CT-veiledning føres inn i tumor. Oppvarming fører til vevsnekrose. Metoden har vist seg å være trygg og effektiv ved primære lever- og hjernetumores og brukes også ved lungesvulster (Palussière et al., 2021). Aktuelle for RFA er pasienter med histologisk verifisert sykdom med kontraindikasjoner mot kirurgi og strålebehandling, for eksempel ved residiv i tidligere bestrålt område. Inklusjonskriteriene omfatter største tumordiameter < 3 cm og > 1 cm avstand til sentrale blodkar eller luftveier. Behandlingen kan også gjentas. Dårlig hjerte/ lungefunksjon eller gjennomgått pneumektomi er eksklusjonskriterium. Pneumotoraks etter inngrepet er rapportert hos ca 15-42 % av pasientene (von Meyenfeldt et al., 2011).