7.6. Oppfølging og etterkontroll etter kurativ behandling for lungekreft

Hensikten med oppfølging etter behandling med kurativ intensjon er:

• Oppdage og håndtere eventuelle behandlingsrelaterte komplikasjoner i løpet av den første tiden
• Oppdage kurable tilbakefall av den primære lungekreften
• Oppdage evt ny primær lungekreft tidlig nok til at potensielt kurativ behandling kan gis

Forutsetningen for videre kontroller med henblikk på residiv eller ny tumor er at pasienten er aktuell for ytterligere behandling. Her vil postoperativ lungefunksjon, alder, pasientens ønske og funksjonsnivå være viktige elementer.

Oppfølging av komplikasjoner

Kirurgi

De vanligste komplikasjoner etter lungereseksjoner er redusert lungefunksjon og kroniske smerter (Nezu, Kushibe, Tojo, Takahama, & Kitamura, 1998).

Immunterapi

For mulige bivirkninger etter (neo-)adjuvant immunterapi, se "Bivirkninger ved immunterapi" i Immunterapi: bivirkninger, behandlingsvarighet og annet.

Strålebehandling

Komplikasjoner etter stråleterapi kan ramme lunger, hud, øsofagus, medulla, eller muskulatur (Fogh & Yom, 2014). Sjeldnere ser man skader på perikard og hjerte. Skadene kan være både akutte og kroniske. De akutte bivirkningene (se Nasjonalt program for strålebehandling) er som regel forbigående. Lungetoksisitet kan variere. Den øker med bestrålt volum og kumulativ stråledose. Toksisiteten ved en gitt totaldose er større dess kortere behandlingstid (Vogelius & Bentzen, 2012).

Lunge

Akutt strålepneumonitt inntrer typisk 4-12 uker etter oppstart strålebehandling, og kan ofte behandles vellykket med steroider, for eksempel prednisolon minst 1 mg/kg kroppsvekt daglig, deretter nedtrapping (Fogh & Yom, 2014).

Sen strålepneumonitt i fibrotisk fase oppstår gjerne etter 3-24 måneder, og representerer ofte en irreversibel lungeskade. Tilstanden oppstår hos om lag 8 % av pasientene (Cannon et al., 2013). Strålebehandling kan føre til tap av lungefunksjon selv om pasienten ikke opplever symptomer på pneumonitt (Mehta, 2005). Med dagens CT-baserte 3D-planlegging av strålefelt, eller med stereotaktisk teknikk (SBRT), kan en spare friskt vev og dermed også bevare lungefunksjonen i større grad enn med tidligere stråleteknikker (P. Baumann et al., 2008; Pia Baumann et al., 2009; Stanic et al., 2014).

I en ASTRO-QUANTEC-oversiktsartikkel er over 70 artikler med ulike dose-volum parametere og endepunkter for lunge gjennomgått. Til tross for usikkerhet knyttet til lungefunksjon før strålebehandling, kommer man med noen anbefalinger som begrenser risikoen for strålepneumonitt i forbindelse med planlegging for stråling:

• V20 (totalt lungevolum minus GTV som får 20 Gy eller mer) bør være < 35 %, V5 < 65 % og gjennomsnttlig lungedose (Mean Lung Dose, MLD) < 20 Gy (gjelder konvensjonell fraksjonering 2 Gy/fraksjon)

Øsofagus

Øsofagus eksponeres ofte ved kurativ strålebehandling av lokalavansert lungekreft. Akutt stråleøsofagitt oppstår under pågående behandling og kan variere i alvorlighetsgrad. I mange tilfeller kan pasienten oppleve dysfagi og/eller odynofagi i og rett etter behandlingsperioden. Som oftest er den forbigående og kan behandles med smertstillende, eventuelt med sondeernæring.

Senbivirkninger i øsofagus er som regel et resultat av fibrose og kan føre til strikturer eller fisteldannelse (Simone, 2017). Flere publikasjoner viser at konkomitant kjemoterapi øker risiko for skader i øsofagus. V60 (volumet i cm³ som har mottatt 60 Gy eller mer) korrelerte best med forekomst av øsofagitt (Bradley & Movsas, 2004). V60 = 15 cm³ vil gi ca. 30 % sannsynlighet for øsofagitt dersom stråleterapi blir gitt alene. Dersom V60 reduseres til 5 cm³ vil sannsynligheten synke til ca. 20 %. Med konkomitant kjemoterapi synes sannsynligheten å nær dobles for hvilken som helst verdi. I Thora-studien (SCLC) (Grønberg et al., 2021) brukte man gjennomsnittlig øsofagusdose (hele øsofagus tegnet inn) < 34 Gy som dosebegrensning.

Hjerte

Hjertetoksisitet blir sjelden rapportert som bivirkning ved strålebehandling av lungetumorer. Grunnen for dette er at det er få pasienter som er strålebehandlet for lungetumor som lever lenge nok til å utvikle hjertebivirkninger. Man kan forvente økende strålerelaterte hjertebivirkninger i takt med økende overlevelse som følge av mer effektiv behandling. Følgende totaldosenivå til hjertet kan gi signifikant risko for bivirkninger: Perikarditt ≥35 Gy, kardiomyopati ≥35 Gy, skade på koronararterien (≥30 Gy), klaffeskade (≥40 Gy) (Martinou & Gaya, 2013). Ischemisk hjertesykdom blir rapportert som den vanligste bidragsyteren til hjerterelaterte dødsfall. Det anbefales sterkt å begrense volumet av hjertet som bestråles til høye doser (> 35-40 Gy) så mye det lar seg gjøre uten å gå på bekostning av dekning av målvolumet. Følgende dosekrav anbefales: V50 Gy <25 %, V45 <60 %, V40 <80 %, mean heart dose (MHD) <20 Gy.

Medulla spinalis

Stråleindusert kronisk myelopati er en fryktet komplikasjon etter strålebehandling. Latensperioden synes å være bimodal med en insidens-topp ved 13 og 29 måneder. Maksdose på 50 Gy til medulla gir en frekvens på 0,2 % for stråleindusert myelopati, 6 % ved 60 Gy og 50 % ved 69 Gy (Schultheiss, 2008). Enkelte cytostatika er kjent å kunne ha en synergistisk effekt med stråling slik at toleransedosen reduseres, spesielt når kjemoterapi gis konkomitant. Dessverre foreligger det kun usikker dokumentasjon på denne synergieffekten og de fleste publikasjonene er basert på case-studier. Ved kombinasjonsbehandling skal det derfor vises aktsomhet i forhold til medullatoleranse og den kliniske vurderingen skal dokumenteres i pasientjournalen. Mange klinikker antar ca. 10 % reduksjon i medullatoleranse ved konkomitant kjemoterapi slik at toleransedosen settes ned til 45 Gy i flere stråleavdelinger i Norge.

Plexus brachialis

For plexus brachialis tilstrebes en dose < 60 Gy, men en dose på 66 Gy kan aksepteres. Risikoen for en klinisk manifest pleksopati (grad ≥ 2) vil da ikke overstige 5 %. NCCN-guidelines anbefaler en mediandose ≤ 69 Gy.Tumor-forårsaket pleksopati pga for lav stråledose kan være en større risiko enn stråleindusert pleksopati (Eblan et al., 2013).

Medikamentell behandling

De fleste bivirkninger av kjemoterapi inntrer under pågående behandling. Et unntak er perifer nevropati og oto- og nefrotoksisitet som kan oppstå også etter gjennomført behandling (Mao et al., 2007).

Oppfølging med hensyn til tumorresidiv

Residiv inntrer hyppig og kommer oftest innen fire år etter behandlingen, men om lag 10 % kan påvises opptil fem år eller senere (Bugge et al., 2018). Pasienter som på behandlingstidspunktet hadde lymfeknutemetastaser, har høyere residivrater og tidligere residiv. De fleste residiv oppdages som følge av symptomer (Chiu et al., 2003). Internasjonale retningslinjer anbefaler CT toraks i oppfølgingen av pasienter (Colt et al., 2013).

Oppfølging med hensyn til utvikling av ny primærtumor

Risikoen for å utvikle en ny primær lungekreft etter kurativ behandling av ikke-småcellet lungekreft er 0,5-2 % pr. år. Ny primær lungekreft kan utvikles mange år etter behandlingen av den opprinnelige svulsten.

Oppfølgingsintensitet og undersøkelsesmetoder

Det eksisterer ingen gode prospektiv sammenliknende studier på det mest effektive kontrollopplegg (Schmidt-Hansen, Baldwin, & Hasler, 2012). Noen pasienter vil kunne tilbys ny kirurgi ved begrenset tilbakefall eller ny tumor, med en rapportert 5-års overlevelse på henholdsvis mellom 8-40 % og 20-53 % (Mollberg & Ferguson, 2013; Rubins, Unger, Colice, & Physicians, 2007). For pasienter som ikke er operable kan stereotaktisk bestråling være aktuelt, med god lokal kontroll (Sonobe et al., 2014).

De fleste av de nye svulstene vil være asymptomatiske (Lou et al., 2013). For å oppdage residiv de første 2 årene anbefales derfor nå i en rekke internasjonale retningslinjer at kontrollene etter kurativ behandling bør gjøres med CT toraks med iv kontrast. Abdomen undersøkes altså ikke i diagnostisk kontrastfase, men toraksscanningen utvides til også å inkludere supraclavikulærregionen og binyrene, ved å utvide scanningsområdet til 5 cm over lungetoppen og under høyre leverspiss. De resterende kontrollene etter 2 år gjøres med lav-dose CT toraks for å evt oppdage nye primære svulster (Postmus et al., 2017; B. J. Schneider et al., 2020).

Selv om PET/CT er mer sensitiv enn CT har studier med PET/CT i oppfølging etter behandling ikke vist noen overlevelsesgevinst. PET/CT anbefales derfor ikke for kontroll etter behandling, men kan være aktuell ved utredning av nye svulster (Gorenberg, Bar-Shalom, & Israel, 2008; Takenaka et al., 2010).

Blodprøver med tumormarkører og fluorescens-bronkoskopi har ingen dokumentert plass i oppfølgingen av pasienter med lungekreft (Rubins et al., 2007), med unntak av blodprøver etter gjennomgått immunterapi. TSH, T4 mtp hyper-/hypotyreose, samt levermarkører mtp hepatitt kan da være aktuelt.

Evidens for valg av intervall og varighet av CT-kontroller foreligger ikke. Norsk praksis har vært å kontrollere pasientene i 5 år. Dog er dette individuelt og bør tilpasses den enkelte pasient hvor man tar hensyn til faktorer som alder og komobiditet. For noen pasienter kan det derfor være relevant med kontroll også etter 5 år med lavdose CT toraks hvert 2. år. Første kliniske kontroll bør gjøres ca 1 mnd etter operasjon. For pasienter som har fått neoadjuvant kjemoimmunterapi eller stereotaksi, bør kontroll med CT gjøres ca 12 uker etter operasjon/stereotaksi for å vurdere eventuell pneumonittutvikling, samt f.eks. immunterapirelaterte endokrinopatier.

Ikke-radikaloperte pasienter (R1/R2) som ikke har mottatt postoperativ strålebehandling bør kontrolleres noe hyppigere enn radikalopererte pga. høyere residivrisiko, for eksempel med CT hver 4. måned første 2 år (se også avsnitt «Postoperativ strålebehandling» i Strålebehandling).

Anbefaling - kontroller etter kurativ behandling