8.5. Behandling ved progresjon

Progresjon etter førstelinjes platinumdublett i kombinasjon med immunterapi (adenokarsinom uten mutasjoner og plateepitelkarsinom)

Dersom immunterapi er gitt i kombinasjon med kjemoterapi, vil aktuell behandling ved progresjon kunne være docetaksel. Effekten av docetaksel etter kombinasjonen immunterapi og platinumdublett er ikke formelt studert, men det er kjent at effekten av konvensjonell cytostatikabehandling etter progresjon på platinumdublett er generelt relativt begrenset. Slikt behandlingsforsøk bør derfor forbeholdes pasienter i god allmenntilstand (ECOG 0-1) og med respons på førstelinjes behandling. Pasienter som progredierer under pågående førstelinjes behandling har svært lav sannsynlighet for effekt av andrelinjes kjemoterapi (Ciuleanu et al., 2012; Gridelli et al., 2008; Tassinari et al., 2009). Docetaksel er godkjent som annenlinjes kjemoterapi ved progresjon eller residiv ved ikke-småcellet lungekreft. Behandling gis til progresjon eller intolererbare bivirkninger. Studien som bekreftet effekt av andre linje docetaksel sammenlignet med symptomlindring (BSC), vel å merke etter platinumdublett alene (ikke i kombinasjon med immunterapi) viste en gevinst i median OS fra 4,6 til 7,0 mnd og en 1-års overlevelse på 37 mot 11 % (Shepherd et al., 2000). Studien er definert som en fase III, men kun 104 pasienter var inkludert. Pasienter som hadde fått paklitaksel i første linje var ekskludert fra studien, og det er trolig ikke grunnlag for å gi docetaksel som andrelinjes behandling hos progredierende pasienter med plateepitelkarsinom som har fått paklitaksel/karboplatin/pembrolizumab i første linje.

Pasienter som initialt har respondert på immunterapi i kombinasjon med kjemoterapi, og som så progredierer i en behandlingspause eller etter seponering, bør kunne tilbys nytt behandlngsforsøk med immunterapi, spesielt om progresjonen kommer relativt seint (>3 måneder etter behandlingsstopp) (Prelaj et al., 2021).

Pasienter som initialt har respondert på immunterapi i kombinasjon med kjemoterapi, og som så progredierer i immunmonoterapi-fasen, bør kunne tilbys nytt behandlngsforsøk med platinumdublett, spesielt om progresjonen kommer relativt seint (>3 måneder etter kjemoterapikombinasjonen).

Pasienter med progresjon i en enkelt eller fåtallig lokalisasjon (oligoprogresjon) vil kunne ha nytte av lokalbehandling med for eksempel stereotaktisk stråleterapi mens systemisk behandling kontinueres (Rheinheimer et al., 2020).

Progresjon etter førstelinjes monoimmunterapi

Pasienter som initialt har respondert på immunterapi, og som så progredierer i en behandlingspause eller etter seponering, bør kunne tilbys nytt behandlingsforsøk med immunterapi, ev. i kombinasjon med kjemoterapi, spesielt om progresjonen kommer relativt seint (>3 måneder etter behandlingsstopp) (Prelaj et al., 2021).

Dersom kjemoterapi velges, er aktuell behandling for pasienter med adenokarsinom kombinasjonsbehandling med karboplatin (AUC 5) og pemetreksed (500 mg/kvm) hver 3. uke i inntil 4 kurer, etterfulgt eventuelt av pemetreksed monoterapi som vedlikeholdsbehandling inntil progresjon. For pasienter med plateepitelkarsinom er aktuell behandling kombinasjonsbehandling med karboplatin (AUC 5) dag 1 og vinorelbin 25 mg/m² iv dag 1 og 8, men vinorelbin kan gis som tabletter der bruk av intravenøs infusjon ikke anses egnet. Anbefalt dosering vinorelbin 60 mg/m² p.o. Særlig kan dette være hensiktsmessig dag 8 slik at pasienten slipper én reise (Jensen, Osterlind, & Rytter, 2008). Det anbefales inntil 4 kurer, gitt med 3 ukers mellomrom (Helbekkmo et al., 2007; von Plessen et al., 2006). Slik behandling forutsetter god allmenntilstand (ECOG 0-2), men alder i seg selv er ikke begrensende (Azzoli et al., 2009; Hotta et al., 2004). Studier før immunterapi-æraen der slik behandling ble gitt i førstelinje viste at man kunne oppnå en viss overlevelsesøkning og lindring av symptomer ("Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group," 1995).

Ved ytterligere progresjon kan docetaksel vurderes, men se betraktninger under avsnitt "Progresjon etter førstelinjes platinumdublett i kombinasjon med immunterapi (adenokarsinom uten mutasjoner og plateepitelkarsinom)" angående sannsynlighet for effekt. Pasienter som har progrediert på tidligere gitt taksan (paklitaksel), har neppe effekt av docetaksel. Det bør sikres at molekylærpatologi-undersøkelser er utført mtp ev. nytte av målrettet behandling.

Progresjon etter førstelinjes platinumdublett

Dette er nå kun aktuelt for pasienter som har blitt behandlet med kjemoterapi uten immunterapi i første linje, før de nye immun-kombinasjonsbehandlingene ble innført. Både pembrolizumab, nivolumab og atezolzumab har positive Beslutningsforumvedtak til slik behandling, og kan gis i inntil to år, eller til progresjon eller uakseptabel toksisitet.

Pasienter i god allmenntilstand, med progresjon etter immunterapi i andrelinje, kan vurderes for kjemoterapi med docetaksel, men se betraktninger under avsnitt "Progresjon etter førstelinjes platinumdublett i kombinasjon med immunterapi (adenokarsinom uten mutasjoner og plateepitelkarsinom)" angående sannsynlighet for effekt. Pasienter som har progrediert på tidligere gitt taksan (paklitaksel), har neppe effekt av docetaksel. Det bør sikres at molekylærpatologi-undersøkelser er utført mtp ev. nytte av målrettet behandling.

Anbefaling - behandling ved progresjon

•  Pasienter som har respondert på førstelinje monoimmunterapi/immunkjemoterapi kan rebehandles dersom initial respons og progresjon >3 mndr etter behandlingsstopp.
•  Pasienter som har fått kombinasjonsbehandling immunterapi + kjemoterapi i førstelinje kan vurderes for docetaksel, men ikke om paklitaksel er gitt.
• Pasienter som har fått monoimmunterapi i førstelinje kan vurderes for platinumdublett i andrelinje, og ev. docetaksel i tredjelinje, men ikke om paklitaksel er gitt.
• Pasienter som progredierer etter førstelinjes kjemoterapi bør vurderes for immunterapi.
• Inklusjon i kliniske studier kan være aktuelt.
• Pasienter i dårlig allmenntilstand (ECOG 2-3) bør vurderes for palliativ strålebehandling ved symptomer og tilbys symptomatisk, ikke tumorrettet, medikamentell behandling.