Behandlingsmuligheter og prognose ved HCC er avhengig av sykdomsutbredelse, eventuell underliggende kronisk leversykdom og pasientens generelle helsetilstand. Det finnes en rekke internasjonale klassifikasjonssystemer som alle har sine fordeler og begrensninger. Det er viktig at vurdering av pasienter med HCC skjer i samarbeid med sykehus med nødvendig HPB-kirurgisk kompetanse.
Vurdering av tumor
Det er en sammenheng mellom tumorstørrelse, mikrovaskulær invasjon og prognose. Både største tumordiameter, og summen av hver tumors største diameter, har betydning (Mazzaferro et al., 2018). Innvekst i kar, spesielt portvene, levervene eller vena cava inferior, signaliserer avansert sykdom og begrenser behandlingsvalg. Tumortrombe i galleveier er sjelden, men også et dårlig tegn. Satellitter regnes som separate svulster. HCC metastaserer (utenom lever) hyppigst til lunger, lokoregionale lymfeknuter, skjelett, binyrer og bukhinne.
Vurdering av leversykdom og -funksjon
Flere enn to av tre pasienter med HCC har noen grad av levercirrhose som kan begrense behandlingsmulighetene. Et enkelt system for å bestemme cirrhosegraden er Child-Pugh (CP). Basert på blodprøver (INR, albumin og bilirubin) samt ev. tilstedeværelse av ascites og encefalopati, klassifiseres pasientene i cirrhosegrad A, B eller C, der C er den mest alvorlige. Det er internasjonalt enighet om at kirurgi generelt ikke anbefales hos pasienter med mer enn 6 poeng, tilsvarende cirrhosegrad CP-A, men i noen tilfeller kan man vurdere å operere pasienter med inntil 7 poeng (CP-B7).
TABELL KOMMER
Tabell 3. Pugh, R.N., et al. (1973) Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 60(8): 646-649.
I Model for End-Stage Liver Disease Na (MELD-Na)-skår inngår dialyse, kreatinin, bilirubin, INR og natrium (Kamath et al., 2001). Dekompensert leversykdom med ikterus, ascites og encefalopati er uttrykk for sviktende leverfunksjon uavhengig av Child-Pugh-skår eller MELD-Na-skår. Kompensert leverfunksjon kan deles inn etter albumin-bilirubin (ALBI)-skår.
ALBI og PALBI skårer pasientene ut fra albumin og bilirubin (og ev. trombocytter; ‘platelets’) for å predikere risiko for leversvikt før behandling, og har vist seg verdifulle blant annet i forkant av TACE-behandling (Johnson et al., 2015).
Alfa-føtoprotein inngår i flere systemer for stadieinndeling som en prognostisk faktor uansett tumorbyrde (Reig et al., 2022).
Vurdering av funksjonsnivå
Redusert funksjonsnivå og tilleggssykdommer kan begrense behandlingsmulighetene. Det er laget flere skåringssystemer, ett av dem er Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status (ECOG PS), se vedlegg 2, som inngår i BCLC og består av seks kategorier (PS 0-5). American Society of Anesthesiologists’ klassifisering av komorbiditet består av fem kategorier (ASA 1-5), se vedlegg 3.
BCLC-algoritmen
Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC)-algoritmen, som ble utviklet i 1999, tar hensyn til pasientens allmenntilstand, sykdomsutbredelse og leverfunksjon, og danner en ramme der disse faktorene fører til stadieinndeling, en spesifikk terapianbefaling og et estimat for forventet overlevelse (figur 1). BCLC-systemet har blitt endret fortløpende med forbedret diagnostikk, prognose og kunnskapsbasert behandling. Det har blitt evaluert og validert i mange studier og er anbefalt av både den europeiske og den amerikanske foreningen for leversykdom (EASL og AASLD).
I siste utgave av BCLC-algoritmen fra 2022 (Reig et al., 2022) er intermediær-stadiet (BCLC-B) delt inn i tre grupper etter tumorbyrde og leverfunksjon. Den første subgruppen er pasienter som er kandidater for levertransplantasjon etter lokale kriterier (kfr. kap. 6.2). Den andre subgruppen er pasienter som ikke er kandidater for levertransplantasjon, men som har bevart blodstrøm i portvenen og veldefinerte svulster med selektiv tilgang til tilførende arterier, og som dermed kan være egnet for TACE. Indikasjonene for levertransplantasjon er utvidet og inkluderer BCLC-B pasienter etter vellykket nedgradering med TACE. Den tredje subgruppen omfatter pasienter med diffus, infiltrerende og utbredt bilobær sykdom, som anbefales systembehandling som for BCLC-C, i første linje.
Reseksjon er også i den siste oppdateringen forbeholdt pasienter med BCLC-0 og BCLC-A med én enkelt tumor. Det er imidlertid data som støtter reseksjon hos pasienter med multinodulær HCC, spesielt BCLC-A med to eller tre tumorer, hver ≤ 3 cm, men også for pasienter med resektabel HCC utenfor Milano-kriteriene, se kapittel 6.1.2.6. Pasienter med WHO/ECOG PS 1-2 er fortsatt i BCLC-C og dermed utelukket for reseksjon. Minst én studie har vist at WHO/ECOG PS 1 ikke er en absolutt kontraindikasjon for reseksjon (Wu et al., 2019). Dikotomi bevart/ikke-bevart leverfunksjon innebærer at en andel pasienter, som ellers kunne klassifiseres i BCLC 0-C ut fra tumorbyrde og relaterte symptomer, havner i BCLC-D. I algoritmen vektlegges betydningen av å individualisere behandlingen i en tverrfaglig sammenheng og handlingsrommet er utvidet fra tidligere.
Se større figur
TNM-klassifikasjonen
TNM-klassifikasjonen til Union internationale contre le cancer (Brierley et al., 2017)/ The American Joint Committee on Cancer/ (UICC/AJCC), se vedlegg 4, er den mest brukte klassifiseringen for mange kreftformer. Den er basert på anatomi og brukes i liten grad ved HCC, fordi allmenntilstand og leverfunksjon ikke inngår.
Okuda/CLIP
Okuda-klassifikasjonen og Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) er kliniske systemer som både tar hensyn til pasientens leverfunksjon og preoperativ tumorutbredelse. Systemene er imidlertid best egnet for å klassifisere pasienter i avansert sykdomsstadium og er uegnet for seleksjon av pasienter i tidlige stadier av sykdommen.
Hong Kong-klassifikasjonen (HKLC)
Hong Kong-kriteriene baserer seg i noen grad på samme parametere som BCLC, men åpner mulighet for potensielt kurativ behandling av pasienter med intermediær sykdom. I HKLC-algoritmen er ikke portal hypertensjon en så sentral faktor ved reseksjonsvurdering som i BCLC. Algoritmen er imidlertid i hovedsak validert i asiatiske populasjoner hvor underliggende leversykdom har annen etiologi enn i vestlige befolkningsgrupper (Yau et al., 2014).