5.7. Patologi

Primære leversvulster inndeles i henhold til gjeldende klassifisering fra WHO (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). HCC er definert som en primær ondartet svulst i leveren bestående av epiteliale celler med hepatocellulær differensiering. De fleste HCC utvikles fra premaligne lesjoner ved kronisk leversykdom, mens en liten andel oppstår i normalt levervev. I sjeldne tilfeller oppstår HCC ved malign transformasjon av hepatocellulære adenomer.

Makroskopisk patologi

De fleste HCC har bløt konsistens og grønn til gul eller brun farge, men de fibrolamellære og skirrøse subtypene er fastere og ofte gråhvite. Nekrose og blødning kan forekomme. Svulstene er ofte omgitt av en fibrøs kapsel. WHO nevner fire makroskopiske vekstmønstre som har betydning for klinisk stadium: a) én solitær knute; b) én stor, dominant knute med multiple mindre satellitter; c) et stort antall små knuter som ligner cirrhotiske knuter (diffust eller cirrhotomimetisk mønster); og d) multiple primære HCC som ikke passer med ovennevnte mønstre. Satellitter er lesjoner som forekommer i nærheten av en enkelt, stor dominant knute. De er ofte multiple og vanligvis lokalisert innenfor 2 cm fra hovedtumor (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Knuter som er i kontakt med hovedtumor skal oppfattes som en del av denne og ikke som satellitter (Burt et al., 2018).

Histopatologi

Generelle egenskaper

De neoplastiske cellene viser hepatocellulær differensiering morfologisk og/eller immunhistokjemisk, men tumor mangler som regel portalfelter og har fragmentert eller manglende nettverk av retikulin. Vanligvis ses aberrante (uparede) arterioler og økt uttrykk av CD34 i det sinusoidale endotelet. HCC har fire grunnleggende histologiske vekstmønstre som ofte forekommer i kombinasjoner: trabekulært, solid, pseudoglandulært og makrotrabekulært (Torbenson, 2021). I enkelte HCC ses galleproduksjon eller akkumulering av lipofuscin, glykogen eller fett. Hyaline legemer, Mallory-Denk legemer eller fibrinogen kan også ses. Progresjon av tumor kan ses der en lavere differensiert knute oppstår i en eksisterende HCC («knute-i-knute»).

Subtyper

Omkring en tredjedel av HCC kan klassifiseres i subtyper som dels har distinkte molekylære egenskaper. I 5. utgave av WHOs klassifisering nevnes åtte subtyper: steatohepatittisk, makrotrabekulært massivt, klarcellet, skirrøst, kromofobt, fibrolamellært, nøytrofilrikt og lymfocyttrikt (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Fibrolamellært karsinom forekommer kun i levere uten cirrhose, mens de øvrige er beskrevet i både cirrhotiske og ikke-cirrhotiske levere. Fibrolamellære karsinomer uttrykker ofte CK7 og CD68 og nøytrofilrike HCC kan uttrykke granulocyte-colony-stimulating factor, men for øvrige ovennevnte subtyper er det ikke etablert diagnostiske immunhistokjemiske markører (Torbenson, 2021).

Små HCC

Små HCC har diameter ≤ 2 cm og er inndelt i tidlige HCC (eHCC) og små fremskredne HCC (pHCC). eHCC har makroskopisk utydelig avgrensning uten tumorkapsel. De er høyt differensiert, kan inneholde enkelte portalfelter og har få uparede arterioler. Små pHCC er makroskopisk tydelig avgrenset og har ofte tumorkapsel. De viser ekspansiv og mer infiltrativ vekst, mangler portalfelter og har oftere uparede arterier enn eHCC.

Histologisk gradering

I 5. utgave av WHOs klassifisering anbefales et tredelt graderingssystem (tabell 2). Ved grad 1 stilles malign diagnose ofte på grunnlag av tap av retikulin eller aberrant uttrykk av immunhistokjemiske markører, mens grad 3 kan kreve immunhistokjemi for bekreftelse av hepatocellulær differensiering. Primære udifferensierte karsinomer er ikke inkludert i graderingssystemet. For HCC med mer enn én grad, kan den høyeste graden og den dominerende graden rapporteres (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). 

WHO Classification of Tumours Editorial Board (2019). Copyright International Agency for Research on Cancer, 2019. Gjengitt med tillatelse.

Premaligne lesjoner

Premaligne hepatocellulære lesjoner omfatter dysplastiske foci og dysplastiske noduli, og ses nesten utelukkende i cirrhotiske levere. Dysplastiske foci er mikroskopiske forandringer (< 1 mm) og subklassifiseres som storcellete og småcellete forandringer samt jernfrie foci ved jernlagringssykdom. Dysplastiske noduli måler vanligvis 5-15 mm og klassifiseres som lavgradige eller høygradige, avhengig av cytologisk atypi og arkitektur.

Differensialdiagnose og immunhistokjemi

Det kan være vanskelig å skille mellom høyt differensiert HCC, dysplastiske noduli og benigne lesjoner, spesielt i nålebiopsier. Ved differensiering mellom dysplastiske noduli og HCC, kan tap av retikulin og utbredt CD34-positivitet i sinusoidalt endotel tale for HCC, og et panel med HSP70, glypican 3 og glutamin syntetase gir høy spesifisitet for HCC når to eller alle tre markørene er uttrykt. Fravær av CK7/CK19-positiv gallegangsproliferasjon omkring knuter kan tyde på stromal invasjon. Ved differensiering mellom hepatocellulært adenom og HCC, vil funn av brede trabekler, tallrike pseudoglandulære strukturer, småcellet morfologi, mitoser og tap eller fragmentering av retikulin tale for HCC. Ved differensiering mellom HCC og andre maligne svulster, kan immunhistokjemiske paneler som inkluderer arginase-1, HepPar1, polyklonalt antistoff mot karsinoembryonalt antigen (pCEA), CD10 og AFP bidra til å identifisere hepatocellulær differensiering (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Diagnostiske kriterier

WHO angir følgende diagnostiske kriterier som essensielle: Hepatocellulær differensiering bør være påvist morfologisk og eventuelt støttet av immunhistokjemiske markører. Malignitet bør være påvist i henhold til histologiske kriterier og eventuelt støttet av immunhistologiske markører. Det bør ikke foreligge definitiv heterotypisk, ikke-hepatocellulær (f.eks. kolangiocyttisk) differensiering (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019).

Molekylærpatologi

Molekylærgenetiske undersøkelser er vanligvis ikke nødvendige for diagnostikk av HCC, men fluorescent in situ hybridisering (FISH) eller polymerasekjedereaksjon (PCR) kan brukes for påvisning av DNAJB1-PRKACA fusjonsgen ved fibrolamellært karsinom (Torbenson, 2021). En molekylær og immunologisk klassifikasjon av HCC har vært foreslått (Llovet et al., 2021), men foreløpig finnes ikke et bredt akseptert og klinisk relevant integrert morfologisk-molekylært klassifikasjonssystem for HCC (Torbenson, 2021).

Det er per mars 2023 ingen egnede molekylærgenetiske biomarkører for å predikere respons ved systemisk behandling av HCC. De vanligste drivermutasjonene (i TERT, CTNNB1 og TP53) mangler i dag behandlingsmuligheter, og bare 20-25 % av HCC har en kjent drivermutasjon som er relevant for målrettet behandling (Llovet et al., 2021). Entrektinib har imidlertid tumoragnostisk godkjenning i andre linje, dersom NTRK-fusjon påvises i tumor (se kapittelet Tumorrettet systemisk behandling). Immunhistokjemisk påvisning av PD-L1 er ikke nødvendig, da den prediktive verdien for effekten av PD-L1- og PD-1-hemmere foreløpig ikke er definert (Finn et al., 2020).  

Prognostiske faktorer og stadieinndeling

Prognosen ved HCC kan predikeres av tumorgrad, karinfiltrasjon, intrahepatiske metastaser og stadium. Eksempler på mindre etablerte prognostiske faktorer er subtype av HCC, immunhistokjemisk uttrykk av CK19, amplifikasjon av FGF19 og genuttrykksprofil (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Det er ikke etablert definitive grenseverdier for tumornekrose som korrelerer med prognose etter nedgradering eller retningslinjer for hvordan omfanget av nekrose bør vurderes (Burt et al., 2018). Ved klassifisering i patologisk tumour, node, and metastasis (TNM) korresponderer kategoriene pT og pN med T og N i den gjeldende kliniske TNM-klassifiseringen (Brierley et al., 2017).

Undersøkelse og rapportering av nålebiopsier

Indikasjoner for biopsi og klinisk informasjon

Nålebiopsi fra mistenkt eller mulig HCC er indisert i følgende situasjoner:

• Før enhver tumorrettet behandling hos pasienter uten cirrhose, hvis ikke MDT-møtet anbefaler reseksjon uten biopsi, se kap. 5.5.2 (European Association for the Study of the Liver, 2018)
• Ved ukarakteristisk kontrastopptak og mistanke om HCC, etter drøfting på MDT-møte (European Association for the Study of the Liver, 2018)
• Ved palliativ tumorrettet behandling (Childs et al., 2021)

The British Society of Gastroenterology, The Royal College of Radiologists og The Royal College of Pathologists (Neuberger et al., 2020) anbefaler at det ved biopsering av fokale lesjoner også tas en minst 20 mm lang biopsi fra ikke-lesjonelt levervev. Det bør angis tydelig på rekvisisjonen om en biopsi er fra en fokal lesjon eller fra øvrig levervev (Neuberger et al., 2020). Lesjonens størrelse, lokalisasjon (segment) og annen viktig klinisk informasjon (kronisk leversykdom, tidligere malign sykdom og bildediagnostiske funn) bør angis på rekvisisjonen.

Histologisk undersøkelse og rapportering av nålebiopsier

Kliniske opplysninger er svært viktige for den histologiske undersøkelsen. Den histologiske diagnosen bør følge etablerte morfologiske og immunhistokjemiske kriterier som skissert over. Anbefalinger om immunhistokjemiske markører ved ulike scenarier er gitt bl.a. i retningslinjene fra The Royal College of Pathologists (Wyatt et al., 2022). Her gis også anbefalinger om rapportering av nålebiopsier fra fokale lesjoner, inkludert følgende:

• Mottatt klinisk informasjon
• Makroskopisk beskrivelse, inkludert størrelse på biopsien(e)
• Tilstedeværelse eller fravær av vev fra den fokale lesjonen og fra ikke-lesjonelt levervev
• Morfologisk beskrivelse av lesjonen
• Resultater fra tilleggsundersøkelser, inkludert immunhistokjemi
• Kommentar om ikke-lesjonelt levervev, hvis tilstrekkelig vev er inkludert
• Definitiv diagnose for lesjonen når det er mulig, eller diskusjon om differensialdiagnose
• En konklusjon bestående av en konsis oppsummering av rapporten
• Diagnosekode
• Dokumentasjon av relevant intern og ekstern konsultasjon eller diskusjon med kliniker

Undersøkelse og rapportering av kirurgiske preparater med HCC

Kliniske opplysninger

Kliniske opplysninger er nødvendige for at patologen skal kunne gi klinisk relevant diagnostisk informasjon ved rapportering. The Royal College of Pathologists (Wyatt et al., 2022) anbefaler at følgende kliniske opplysninger inkluderes ved rekvisisjon av patologisk undersøkelse:

• Type kirurgisk prosedyre og inkluderte segmenter
• Tumors lokalisasjon og radiologiske funn (eller tilgjengelig radiologisk rapport)
• Mulighet for komplett reseksjon eller kjent resttumor
• Tidligere lokoregional behandling eller neoadjuvant kjemoterapi
• Kronisk leversykdom og etiologiske faktorer 
• Inkluderte lymfeknuter, i hovedpreparatet eller separat
• Tidligere leverkirurgi 

Makroskopisk undersøkelse og snittuttak

Før fiksering av større kirurgiske preparater kan det skjæres fikseringssnitt gjennom den fremre flaten, og eventuell galleblære bør åpnes og tømmes. Preparatet fikseres i formalin i minst 24 timer. Resektatet veies, og størrelsen måles i tre dimensjoner (anteroposteriør, mediolateral og superoinferiør). Lengden på ekstrahepatiske galleganger, samt antall og lokalisasjon av lymfeknuter (hilus, a. hepatica, v. portae, ductus cysticus), angis når disse er inkludert. Alle overflater bortsett fra leverkapselen bør markeres med tusj, inkludert reseksjonsrand i levervev, periduktalt disseksjonsplan ved hilus og eventuelt adherent vev på leverkapselen. Levervevet skjæres i maksimalt 10 mm tykke skiver vinkelrett mot reseksjonsranden i levervevet. Perihilært levervev kan skjæres i skiver vinkelrett mot overflaten for fremstilling av eventuell ekstrahepatisk tumorvekst i relasjon til reseksjonsranden. I totale hepatektomipreparater kan hilus skjæres ut som en vevsblokk og skivedeles parallelt med, eller vinkelrett mot leveroverflaten.

Antall tumorer og deres lokalisasjon, diameter og avstand fra reseksjonsrender noteres. Ved multiple tumorer (inkludert satellitter, multifokale tumorer og intrahepatiske metastaser) er det tilstrekkelig å angi diameter for minst de fem største lesjonene, samt minste og største diameter for ytterligere lesjoner (Burt et al., 2018). Multiple tumorer bør nummereres, og deres lokalisasjon angis etter segmentnummer eller på annen måte som tillater korrelasjon med bildediagnostikk. Preparatet undersøkes nøye for karinvasjon. Involvering av portvenens venstre eller høyre hovedgren, eller noen av de tre levervenene, bør noteres spesielt. Store lymfeknuter uten makroskopisk tumor støpes inn i sin helhet. Makroskopiske preparater bør fotograferes, og snittuttak og annen viktig informasjon bør noteres på bildene (Burt et al., 2020).

Det bør tas minst tre snitt fra tumor (hvis størrelsen tillater), og det bør tas snitt fra alle områder som skiller seg ut makroskopisk. Etter preoperativ behandling bør hele tumor undersøkes mikroskopisk hvis det er praktisk mulig. For mer selektiv prøvetaking anbefales et helt tverrsnitt av tumor, hvis tumor er ≤ 2 cm og ytterligere ett snitt per cm tumordiameter for større tumorer (Burt et al., 2020; Wyatt et al., 2020). International Collaboration for Cancer Reporting (ICCR) gir ingen anbefaling om hvor mange tumorer som bør undersøkes mikroskopisk, men det kan synes rimelig å ta snitt fra opp til ti lesjoner.

Snittuttaket bør inkludere følgende:

• Tumor med nærmeste reseksjonsrand (hvis det kan fremstilles i én blokk)
• Tumor med kapsel (hvis makroskopisk mulig invasjon)
• Tumor med omgivende levervev
• Øvrige deler av tumor (ved stor og/eller heterogen tumor)
• Tumor med relasjon til galleblæreseng og galleblære (hvis nærliggende tumor)
• Tumor med relasjon til andre tilgrensende strukturer
• Områder med mulig invasjon i kar eller galleganger
• Snitt fra levervev utenfor tumor (så langt som mulig fra tumor)
• Reseksjonsrender i galleganger og blodkar (hvis relevant)
• Leverhilus inkludert galleganger og blodkar (hvis relevant)
• Alle makroskopisk påvisbare lymfeknuter
  1. 1.  

Histologisk undersøkelse og rapportering av operasjonspreparater

Diagnostikk av HCC i operasjonspreparater følger de samme prinsippene som i biopsier. Ved rapportering anbefales bruk av et standardisert diagnoseoppsett som følger veilederen fra ICCR (Burt et al., 2020) og inneholder følgende elementer:

• Type kirurgisk preparat
• Preparatets størrelse i tre dimensjoner (mm)
• Preparatets vekt (g)
• Satellitter
• Makroskopisk ruptur av tumor
• Tumorstørrelse og antall
• Største tumordiameter
• Histologisk tumortype (HCC)
• Subtype av HCC
• Makroskopisk vekstmønster
• Histologisk tumorgrad
• Tumors utbredelse, makroskopisk og mikroskopisk
• Perinevral invasjon
• Karinvasjon, makroskopisk og mikroskopisk
• Annen patologi inkludert premaligne lesjoner
• Respons til neoadjuvant og lokoregional behandling
• Kirurgisk(e) margin(er)
• Lymfeknuter, totalt antall undersøkt og antall involverte
• Resultater av tilleggsundersøkelser (inkludert immunhistokjemi og molekylærgenetikk)
• Patologisk stadieinndeling (pTNM)

Elementer med fet skrift er essensielle for klinisk håndtering, stadieinndeling eller prognose med høyt evidensnivå og bør alltid rapporteres (kjerneelementer). Øvrige elementer kan ha klinisk betydning, og rapportering av disse anses som god praksis, men de støttes ikke av et høyt evidensnivå for pasienthåndtering (ikke kjerneelementer).

For TNM-klassifisering betraktes satellitter, multifokale tumorer og intrahepatiske metastaser som separate tumorer. På grunn av manglende internasjonal konsensus eller klart evidensgrunnlag for definisjoner av R1 ved HCC, anbefaler ICCR-rapportering av avstanden til marginen fremfor R-status. Rapportering av respons til preoperativ behandling er ikke et krav, men et estimat av andel nekrose kan gjøres ved kombinasjon av makroskopiske og mikroskopiske funn i opp til de fem største tumorknutene (Burt et al., 2020). Makroskopisk beskrivelse med snittuttak må inngå i svarrapporten.

Anbefaling