Kun i høyrisikopopulasjonen kan radiologisk diagnose alene være tilstrekkelig ved typiske funn. Det er derfor avgjørende for radiolog å vite om pasienten tilhører høyrisikopopulasjonen som er begrenset til: klinisk etablert levercirrhose, kronisk hepatitt B-infeksjon med signifikant leverfibrose eller aktuell eller tidligere gjennomgått HCC. Dette- og eventuelt andre vesentlige kliniskeopplysninger - er nødvendig for at radiologen skal kunne gi klinisk relevant diagnostisk informasjon ved rapportering, og må med i henvisningen til bildediagnostikk.
Som nevnt i kapittel 5.4, er det noen fallgruver ved radiologisk cirrhosediagnostikk som det er viktig å være oppmerksom på.
Høyrisikopopulasjon
Radiologisk diagnose kan være tilstrekkelig ved typiske funn. LI-RADS (acr.org), som er publisert av American College of Radiology, er en god veileder og mal for radiologisk utredning av pasientene (American College of Radiology Committee on LI-RADS®, 2018). Risiko for HCC deles inn i fem kategorier fra sikker benign (LR 1) til sikker malign (LR 5), samt malignt utseende, men ikke typisk HCC (LR-M) og tumor i vene (LR-TIV), se kapittel 5.5.3.
Det viktigste diagnostiske kriteriet for radiologisk påvisning av HCC er kontrastoppladningsmønsteret. HCC har hovedsakelig arteriell kontrastoppladning og viser typisk et kraftig og ujevnt oppladningsmønster, særlig i litt sen arteriell fase. Deretter sees typisk utvasking av kontrast. Andre hovedtrekk som kan indikere HCC, ifølge LI-RADS, er kontrastforsterket kapsel og terskelvekst (vekst ≥ 50 % innen 6 mnd.) (tabell 1). Dersom den arterielle kontrastladningen er ringlignende og perifert lokalisert, kan ikke Li-RADS 1-5 benyttes og kategorien Li-RADS M må vurderes. Dersom kriteriene for LR-M innfris, kan ikke diagnosen HCC stilles endelig ved bildediagnostikk, fordi annen malignitet (kolangiokarsinom, blandingstumor HCC/kolangiokarsinom eller metastase fra annen kreftsykdom) er hyppigere forekommende enn HCC.
(American College of Radiology Committee on LI-RADS®, 2018). CC BY 4.0.
Lavrisikopopulasjon
De typiske bildediagnostiske karakteristika for HCC er de samme i lavrisikopopulasjonen som i høyrisikopopulasjonen. Likevel kan videre avklaring med biopsi være nødvendig for å stille diagnosen, fordi andre differensialdiagnoser med samme eller lignende karakteristika (adenomer, hypervaskulære metastaser) er hyppigere i lavrisikopopulasjonen enn i høyrisikopopulasjonen (European Association for the Study of the Liver, 2018). Et alternativ til sylinderbiopsi kan være eksisjonsbiopsi, hvis det teknisk ligger til rette for det. Vurderingen bør gjøres på tverrfaglig møte. Biopsi skal tas før onkologisk behandling.
Spesielt om diagnostikk ved portvenetrombose og HCC
Portvenetrombose forekommer hos 10-25 % av pasienter med cirrhose (Yoshiji et al., 2021). Tumortrombe i portvenen forekommer dessuten ikke sjelden hos pasienter med HCC. Ved diagnostisering av HCC er det helt avgjørende for stadieinndeling at man skiller mellom tumortrombe og annen trombe i portvenen. Dette kan gjøres ved flerfase CT eller MR, der særlig funn av kontrastoppladning i trombe og MR-funn med diffusjonsrestriksjon i tromben er tegn på tumortrombe (European Association for the Study of the Liver, 2018; Vernuccio et al., 2021). Ved tumortrombe benyttes kategorien LR-TIV i LI-RADS.
Spesielt om modaliteter ved HCC-diagnostikk
CT: CT utføres med opptak i sen arteriell, portovenøs og sen kontrastfase, og med tilstrekkelig kontrastdose og stråledose til å sikre god diagnostikk.
Det er anbefalt dedikerte innstillinger for injeksjonshastighet og scan-tidspunkt (fortrinnsvis bolustracking). Serie uten kontrast kan benyttes som supplement i utvalgte situasjoner (for eksempel ved mistenkt tumortrombe eller mistenkt blødning). Ved stadieinndeling, kontroll etter tidligere behandling eller kontroll under systemisk behandling avbildes, i tillegg til flerfase lever, også thorax, samt øvrige abdomen og bekken i portovenøs fase (Lencioni et al., 2010; Llovet et al., 2020).
MR: MR er, som CT, godt egnet til å detektere kontrastdynamikken ved HCC ved bruk av ekstracellulært kontrastmiddel. MR har generelt høy sensitivitet for å påvise fokale leverforandringer, og er beste modalitet for deteksjon av tilleggskriterier som kan støtte vurderingen av om det foreligger HCC. Bruk av hepatocyttspesifikt kontrastmiddel er ikke like godt egnet som ekstracellulært kontrastmiddel for å vurdere kontrastdynamikk (Welle et al., 2020), men er særlig aktuelt i noen situasjoner:
- ved karakterisering av uavklart fokal leverlesjon (der HCC er en av flere mulige differensialdiagnoser) i ikke-cirrhotisk lever der HCC-suspekt kontrastladningsmønster allerede er etablert i annen undersøkelse, men påvisning av eventuelle ytterligere uoppdagede små noduler kan endre valg av kurativ behandlingsmetode (European Association for the Study of the Liver, 2018).
Ultralyd: Uten kontrast begrenses diagnostisk bruk til overvåkning av pasienter med risiko for HCC der det oppnås tilstrekkelig innsyn, se kapittel 4.1. Ultralyd med kontrast kan benyttes i trente hender som tilleggsverktøy for karakterisering av noduler i høyrisikopopulasjon der CT og/eller MR ikke var konklusiv (European Association for the Study of the Liver, 2018). Kontrastforsterket ultralyd (CEUS) av lever er lite hensiktsmessig som initial modalitet for karakterisering av påvist lesjon i cirrhose-lever, fordi det uansett kreves supplerende CT eller MR for videre avklaring.
18F FDG-PET har ingen plass i rutinemessig utredning av HCC.
Anbefaling
- I høyrisikopopulasjonen (ved cirrhoselever, kronisk HBV-infeksjon med signifikant leverfibrose eller tidligere gjennomgått HCC) er dynamisk undersøkelse med flerfase CT eller MR-lever oftest tilstrekkelig for å stille HCC-diagnosen.
- Hos en pasient utenfor høyrisikopopulasjonen, vil HCC-suspekte funn på CT/MR ikke være tilstrekkelig for å stille HCC-diagnosen, og biopsi kan være indisert etter MDT-vurdering.