4.1. Overvåkning av pasienter med økt risiko for HCC

Overvåking av HCC-utvikling er aktuelt for visse pasientgrupper fordi:

1. det er mulig å identifisere individer med økt risiko
2. det finnes en akseptabel metode for deteksjon av tidlig HCC
3. prognosen er betydelig bedre når behandling iverksettes på et tidlig sykdomsstadium

Overlevelsesgevinst av et overvåkingsprogram er vist i en randomisert kontrollert studie blant pasienter fra Kina med ubehandlet HBV-infeksjon (Zhang et al., 2004), men disse funnene kan ikke uten videre ekstrapoleres til dagens forhold og andre pasientpopulasjoner. Det er imidlertid usannsynlig at det vil komme flere randomiserte studier som evaluerer effekten av HCC-overvåkning, og internasjonale retningslinjer anbefaler HCC-overvåking for enkelte pasientgrupper på bakgrunn av et godt teoretisk rasjonale og dokumentert effekt i en rekke observasjonelle studier. En fersk meta-analyse av 59 studier (145.000 pasienter) konkluderer med at HCC-overvåkning er assosiert med deteksjon av tidlig sykdom (relativ risiko (RR) 1.86), kurativ behandling (RR 1.83) og overlevelse (hazard ratio (HR) 0.67) hos pasienter med cirrhose, samtidig som det er assosiert med få og milde skadevirkninger (Singal et al., 2022).

Hvem skal tilbys HCC-overvåking?

Det regnes formålstjenlig å tilby overvåking når årlig HCC-risiko overskrider 1,5 % (European Association for the Study of the Liver, 2018; Marrero et al., 2018), noe som i praksis vil si hos alle pasienter med etablert levercirrhose, uavhengig av etiologi. Overvåkning er også aktuelt for følgende grupper uten at det foreligger cirrhose:

• HBV-pasienter med signifikant fibrose (leverstivhet > 8 kPa) og tilleggsfaktorer som øker HCC-risikoen (menn over 55 år, afrikansk etnisitet, virus-genotype C, HCC hos førstegrads-

slektning, diabetes mellitus type 2, NASH, alkoholoverforbruk) (Folkehelseinstituttet, 2022)  

• Enkelte HCV-pasienter med brodannende fibrose (leverstivhet > 10 kPa) og tilleggsfaktorer som øker HCC-risikoen (diabetes mellitus type 2, NAFLD eller alkoholoverforbruk)
• Pasienter med akutt intermitterende porfyri, uavhengig av stadium av leversykdom

Det er foreløpig uavklart hvilke pasienter med pre-cirrhotisk NAFLD som vil ha nytte av overvåkning.

For pasienter med virale hepatitter skal beslutningen om overvåkning alltid basere seg på stadium av leversykdom før oppstart av antiviral behandling. Til tross for at risikoen på gruppenivå reduseres betraktelig etter behandling, finnes det foreløpig ikke gode nok verktøy for seleksjon av pasienter som kan avslutte overvåkningen (European Association for the Study of the Liver et al., 2021). Ved virale hepatitter er så langt ingen ikke-invasive metoder validert for fibrosediagnostikk etter oppnådd virologisk respons. Etter vellykket antiviral behandling oppnås raskt normalisering av fibrosemarkører og regresjon av leverstivhet, og testene må derfor tolkes med stor forsiktighet i denne konteksten.

Beslutningen om å tilby overvåking bør alltid journalføres og skje i samråd med pasienten etter individuell vurdering. Det er naturlig at kliniker som følger pasienten for tilgrunnliggende leversykdom (gastroenterolog eller infeksjonsmedisiner) også har ansvar for overvåking. For pasienter som ikke er aktuelle for levertransplantasjon, bør man avstå fra eller avslutte overvåking dersom alder, komorbiditet eller cirrhosens alvorlighetsgrad tilsier at pasienten ikke vil kunne nyttiggjøre seg noen form for behandling av et eventuelt HCC.

Metode for overvåking

Vi anbefaler ultralydundersøkelse av leveren hver sjette måned med samtidig måling av tumormarkøren alfa1-føtoprotein (AFP). Verdien av AFP er omdiskutert og anbefales ikke i alle retningslinjer. Bruk av AFP alene har svært begrensede testegenskaper, noe som reflekterer både mange falske negative (enkelte HCC-fenotyper gir lite eller ingen AFP-stigning) og falske positive (ved pågående hepatisk nekroinflammasjon). AFP er imidlertid spesielt nyttig i fravær av aktiv hepatitt, som ved supprimert HBV-infeksjon eller etter behandling av HCV-infeksjon. Seriemålinger over tid gjør det også mulig å påvise relative økninger av AFP-nivået.

Ultralydundersøkelsen bør gjennomføres enten av hepatolog med ultralydkompetanse, eller dedikert radiolog, og forutsetter UL-apparat av høy kvalitet og undersøker med tilstrekkelig kompetanse i cirrhose- og fokal leverlesjonsdiagnostikk. Ved utilstrekkelig innsyn kan man vurdere CT eller MR som primærundersøkelse for overvåkning. Det er ikke vist ytterligere effekt av å bruke kontrastforsterket ultralyd som primærundersøkelse. Økning av overvåkningsintervallet til ett år er forbundet med redusert overlevelse (European Association for the Study of the Liver, 2018).

Avklaring av funn

Tilkomne lesjoner < 1 cm anbefales kontrollert etter fire måneder. Lesjoner > 1 cm anbefales evaluert med flerfase CT eller MR. Kontrastforsterket ultralyd kan være nyttig ved uklare funn, men inngår ikke som anbefalt overvåkingsmetode. Mulige HCC-lesjoner bør vurderes i MDT-møte. Signifikant AFP-stigning uten samtidig UL-funn kan avklares med flerfase CT eller MR-lever.

Anbefaling

• Pasienter med cirrhose uansett årsak, kronisk HBV eller HCV - med henholdsvis signifikant eller brodannende fibrose og samtidig risikofaktorer - bør vurderes for overvåkning med UL-lever og AFP-måling hver sjette måned, også etter vellykket antiviral behandling.
• Ved suspekte funn på̊ UL, skal det suppleres med flerfase CT eller MR-lever.
• Nyoppståtte knuter < 1 cm bør kontrolleres etter fire måneder.
• For pasienter som ikke er aktuelle for levertransplantasjon, bør man avstå fra, eller avslutte, overvåking dersom alder, komorbiditet eller cirrhosens alvorlighetsgrad tilsier at pasienten ikke vil kunne nyttiggjøre seg noen form for behandling av et ev. HCC.