Endetarmskreft er en heterogen gruppe, fra små tidlige svulster som bør opereres direkte, til mer utbredte svulster med høy risiko for lokalt residiv og metastasering, og behov for preoperativ behandling før kirurgi. Dette gjør at resultatene i studier varierer mye avhengig av pasientutvalget.
Vurderingen av primær kirurgi versus neoadjuvant behandling før kirurgi baseres på følgende funn fra klinisk undersøkelse og radiologisk utredning (MR bekken/rektum og CT thorax/abdomen/bekken):
- Tumorhøyde (nedre, midtre, øvre rektum)
- Tumors invasive del i forhold til tarmens omkrets, angitt som klokkeslett
- Infiltrasjonsdybde av tumoren. Ved lokalavansert tumor skal infiltrasjonsdybde i det perirektale fettvevet angis (ekstramural tumorvekst/T3 subklassifikasjon) og innvekst i naboorganer (T4b) eller peritoneale omslagsfold (T4a).
- Avstand til forventet cirkumferensiell reseksjonsmargin (CRM) som omfatter mesorektal fascie (MRF), vagina/uterus, prostata, m. levator ani og m. puborectalis.
- Patologiske lymfeknuter og tumordepositter, både i og utenfor mesorektum (laterale bekkenvegg, omfatter fossa obturatoria, foramen ischiadicum majus og områdene langs iliaca interna og externa karene).
- Ekstramural vaskulær invasjon (EMVI).
- Fjernmetastaser.
MRF og CRM
Flere studier viser at 2 mm avstand fra tumor og/eller tumordepositt til MRF er tilstrekkelig for å predikere fri margin (Bernstein et al., 2009; Nagtegaal et al., 2002; Taylor et al., 2011). Det er grunn til å tro at kort avstand til mistenkt patologisk lymfeknute med intakt kapsel gir mindre risiko for residiv enn kort avstand til primærtumor. Det anbefales preoperativ strålebehandling hvis avstanden fra tumor eller tumordepositt til MRF er ≤ 2 mm, eller ≤ 1 mm fra patologisk lymfeknute.
Neoadjuvant behandling gis som konvensjonell strålebehandling (2 Gy x 25, eventuelt 1,8 Gy x 28) samtidig med 5-FU basert kjemoterapi, eller kort strålebehandling (5 Gy x 5) uten samtidig kjemoterapi. Begge fraksjoneringsregimer er vist i randomiserte studier og meta-analyser å redusere forekomsten av lokale residiv med cirka 50 %, også ved bruk av total mesorektal eksisjon (TME) kirurgi (Erlandsson et al., 2017; Valentini et al., 2014; van Gijn et al., 2011).
I Norge har anbefalingene i stor grad vært basert på risikofaktorer knyttet til reseksjons-marginen. Studier viser at kort avstand til CRM gir økt risiko for lokalt residiv (Bernstein et al., 2012; Nagtegaal et al., 2008; Wibe et al., 2002), og T4-svulster med organinnvekst (T4b) har høyere risiko for tilbakefall. Tumors avstand til CRM predikeres ved avstand fra svulst til MRF og/eller m. levator ani, m. puborectalis, prostata/ glandula seminalis eller vagina/ uterus på aktuelle MR-bilder (Beets-Tan et al., 2001; MERCURY Study Group, 2006).
Til tross for ulike retningslinjer har resultatene med hensyn til tilbakefall og overlevelse vist seg å være relativt sammenfallende i Norge og Sverige (Glimelius et al., 2016).
Konvensjonell preoperativ strålebehandling med 1,8–2 Gy’s fraksjoner til 50–50,4 Gy gir bedre resultater med samtidig (strålesensibiliserende) kjemoterapi, 5-FU eller kapecitabin, enn strålebehandling til 50 Gy alene (Braendengen et al., 2008; Glimelius et al., 2003), og er assosiert med akseptabel akutt- og sentoksisitet (Birgisson et al., 2007; Braendengen et al., 2011; Bruheim et al., 2010; Pietrzak et al., 2007). Det er også grunnlag for at resektable svulster uten affeksjon av MRF og med relativt liten risiko for recidiv (T3a/b, N1a/b, EMVI-) i større grad kan behandles med 5 Gy x 5 alene med god tumor skrumpning, og hos ca. 10 % også patologisk komplett respons (Erlandsson et al., 2019).
EMVI +, N1c, dybdevekst
Det er publisert flere artikler som omhandler MR og betydningen av risikofaktorer for lokalt og systemisk tilbakefall. Tumors dybdevekst (ekstramural tumorvekst) målt i millimeter og angitt som T3 a–d subklassifikasjon (Patel et al., 2011; Taylor et al., 2008) og EMVI+ (Chand et al., 2016) ser ut til å ha stor prognostisk og prediktiv betydning (Chand et al., 2015; Lord et al., 2022a; Lord et al., 2022b). Videre har også N-substadium, spesielt N1c, der det påvises tumordepositter/tumorsatellitter langs drenerende vener, prognostisk betydning. N1c er, i motsetning til de andre N-stadiene, uttrykk for hematogen spredning og dermed et tidlig stadium av systemisk sykdom. En kan vurdere preoperativ strålebehandling (evt. kombinert med kjemoterapi) til pasienter med T3-4 tumor og/eller påvist EMVI+ eller N1c, uavhengig av avstand til MRF.
T4a
Ved høytsittende tumores som kun har vokst inn mot, eller inn i peritoneum (T4a), og som kan fjernes kirurgisk med god margin, er det ingen klar evidens vedrørende preoperativ behandling. Enkelte anbefaler direkte kirurgi, andre 5 Gy x 5 eller kjemoradioterapi før kirurgi (Schmoll et al., 2012). Generelt anbefales ikke preoperativ strålebehandling, men er det påvist langstrakt innvekst i den peritoneale omslagsfolden og/eller allerede MR morfologiske tegn forenlig med fokal peritoneal carcinomatose der primær kirurgi ikke vil gi god nok margin, bør preoperativ kjemoradioterapi vurderes. Her kan behandling basert på RAPIDO-studien (Bahadoer et al., 2021) med kort strålebehandling og påfølgende kjemoterapi være et aktuelt alternativ. Pasienter med pT4a tumor som ikke har fått strålebehandling bør tilbys adjuvant kjemoterapi med henvisning til onkologisk vurdering på samme måte som coloncancer (som anbefalt i ESMO guidelines (Glynne-Jones et al., 2017)).
Lavtsittende tumores
I nedre del av rektum der det anatomisk er lite eller ikke mesorektalt fettvev og kort avstand til m. levator ani/m. puborectalis, prostata/glandula seminalis eller vagina/portio, er det ofte diskutabelt hva som er riktig behandling for å oppnå tilstrekkelig fri margin. Lavtsittende svulster har høyere risiko for residiv, delvis relatert til korte marginer til CRM eller relatert til peroperativ tumornær perforasjon og ufrie render (R1-reseksjon), sammenlignet med høyere beliggende svulster som opereres med lav fremre reseksjon eller Hartmann (Anderin et al., 2013; West et al., 2010).
I nedre rektum vil i noen tilfeller selv små svulster (T2) ha kort margin til CRM. Det vil være indikasjon for preoperativ strålebehandling ved de fleste lave svulster (T2/ avansert T2 – T4b stadium), der man ikke har nok mesorektalt fettvev mellom tumor/ tumoraffisert muscularis og MRF. Ved mindre utbredt cancer (T1 sm1- T1 sm3 og tidlig T2 stadium) der man har minst 1 mm eller mer bevart muscularis og der det kan oppnås adekvat margin ved kirurgi alene, kan primær kirurgi vurderes uten behov for preoperativ strålebehandling. Behandlingsvalg hos pasienter med lave, tidlige svulster (T1 sm1- T1 sm3 og tidlig T2 stadium) vil ofte være basert på en individuell vurdering, og bør dokumenteres tydelig i MDT-notatet.
Signal/homogenitet, utseende og relasjon til drenerende vener benyttes for å skille tumorsatellitter fra lymfeknutemetastaser og reaktive lymfeknuter. MR er den best egnede modaliteten for slik kartlegging preoperativt. Retningslinjer fra European Society of Gastrointestinal Radiology (Beets-Tan et al., 2018) for vurdering av lymfeknutemetastaser legger vekt på følgende kriterier: kortakse diameter ≥ 9 mm, og minst ett av kriteriene rund form, uregelmessig kant eller heterogent signal. Hvis lymfeknuten er mindre, 5–8 mm, må to kriterier være til stede, og ved diameter < 5 mm må alle tre tilleggskriterier være oppfylt.
Strålebehandling med tanke på å oppnå klinisk komplett respons er foreløpig kun anbefalt innen kliniske studier. Pasienter som defineres medisinsk inoperable, kan vurderes for palliativ strålebehandling med tanke på lokal kontroll.