Om lag 15–25 % av alle pasienter med tykktarmskreft innlegges akutt på grunn av ileus (flertallet), perforasjon (sjeldnere) eller større blødning (svært sjelden). Mortaliteten er høy (10–25 %), og morbiditet svært høy (> 50 %) ved akutt operasjon, enten det utføres reseksjon eller kun avlastning (Jestin et al., 2005; McArdle et al., 2004; Phillips et al., 1985; Sjo et al., 2009; Umpleby et al., 1984). En betydelig del av akutte pasienter har høy alder, komorbiditet og er skrøpelige. Det er viktig å tilpasse behandlingen til pasientens fysiologiske reserver og egne preferanser.
Perforasjon
Perforasjon kan skje til fri bukhule, enten i tumorområdet (sjelden) eller i cøkum pga dilatasjon ved tykktarmsileus. Disse pasientene må opereres straks. Vanligvis gjøres reseksjon av tumorbærende tarmsegment, inkludert sirkulatorisk påvirket tarm uten primær anastomose.
Perforasjon med lokalisert perikolisk abscess kan dreneres radiologisk og evt. opereres sekundært når infeksjonen er sanert.
Intestinal obstruksjon
Ved intestinal obstruksjon må man vurdere hvor mye det haster med avlastning. Obstruksjon utvikler seg gjerne langsomt, og ofte er umiddelbar avlastning ikke nødvendig.
Dersom det er medisinsk forsvarlig å vente, bør man sørge for at kompetent kolorektal kirurg er tilgjengelig ved operasjonen, og det kan være aktuelt å overflytte pasienten til større sykehus med nødvendig kompetanse.
Graden av hast avhenger av hvor dilatert tykktarmen er (CT), om ileocøkalklaffen tillater dilatasjon av tynntarm (tykktarms-distensjonen skjer da langsomt). Klinisk er allmenntilstand og ømhet over cøkum viktig.
Kontrast pr rektum vil vise om, og hvor det foreligger stenose. Ved mistanke om obstruerende tumor i colon/rectosigmoid overgang anbefales å utføre CT abdomen/bekken med rektal kontrast.
Høyresidig tykktarmsileus (tumor i høyre side og transverum)
Pasienten behandles med høyresidig hemikolektomi (evt. utvidet) og primær anastomose. Ileostomi uten anastomosering anlegges om pasientens allmenntilstand og tilleggssykdommer tilsier dette. Mortalitet anslås til ca. 10 % (Lee et al., 2001). Eventuelt kan bypass eller ileostomi gjøres dersom reseksjon ikke er mulig.
Venstresidig tykktarmsileus
Det er to hovedalternativer for behandling, akutt operasjon eller stenting for dekompresjon av tarmen. Akutt kirurgi medfører øket risiko for komplikasjoner, mens stenting kan ha onkologisk negative effekter med fare for stentperforasjon (CReST Collaborative Group, 2022).
Hos pasienter i god allmenntilstand anbefales akutt operasjon, hos pasienter i tydelig redusert allmenntilstand og med høy risiko ved akutt operasjon anbefales stenting.
Det er ikke godt avklart om prognosen bedres ved staget prosedyre; akutt avlastning med stomi eller stent (Vogel et al., 2022). Deretter i senere prosedyre reseksjon med anastomose eller stomi avhengig av pasientens aktuelle tilstand. De amerikanske retningslinjene anbefaler to-staget tilnærming.
Akutt operasjon
Det er tre hovedmetoder:
- Reseksjon med anastomose. Anastomoseproblemer kan reduseres ved å utføre enten
- subtotal kolektomi med ileosigmoidal/ileorektal anastomose (Tilney et al., 2007). Dette er vanlig metode i Norge og kan anbefales hos pasienter med god allmenntilstand.
- Reseksjon uten anastomose (Hartmanns prosedyre) (Koruth et al., 1985; Single-stage treatment for malignant left-sided colonic obstruction: a prospective randomized clinical trial comparing subtotal colectomy with segmental resection following intraoperative irrigation. The SCOTIA Study Group. Subtotal Colectomy versus On-table Irrigation and Anastomosis, 1995). Redusert allmenntilstand, samt forhold som taler for kortere operasjonstid og mot anastomose kan tilsi valg av Hartmann.
- Unntaksvis vil proksimal avlastende stomi eller bypass være eneste alternativ hos skrøpelige pasienter. Det kan for høyrisiko pasienter gjøres i lokal/epidural anestesi.
Stenting
Stent kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter med sterkt forhøyet risiko for perioperativ mortalitet knyttet til primær operasjon eller mulige komplikasjoner. Stent anbefales også hos pasienter med metastatisk sykdom der rask oppstart av palliativ kjemoterapi er indisert.
Stenting skal imidlertid kun vurderes når tumors lokalisasjon ut fra CT synes å tillate grei innføring av guidewire og korrekt plassering av stent. Stentprosedyre skal gjøres med største forsiktighet, og blokking av tumorområdet skal aldri gjøres (van Hooft et al., 2020).
Anbefalinger:
- Ved perforasjon må pasienter opereres.
- Stent eller avlastende stomi kan benyttes som «bro» til senere kirurgi for pasienter med sterkt forhøyet risiko for perioperativ mortalitet knyttet til primær operasjon eller mulige komplikasjoner.