13.2. Lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft

Flere andre kreftformer har høyere tendens enn tykk- og endetarmskreft til å metastasere til lunge, men tykk- og endetarmskreft er den nest hyppigste metastase i lunge (Corrin et al., 2006). Av dem som opereres for tykk- og endetarmskreft, utvikler 10 % lungemetastaser etter en observa­sjons­tid på 0–20 år (Shirouzu et al., 1995).

I 1947 presenterte Alexander og Haigh det første materialet med pasienter operert for lungemetastaser, og de foreslo følgende 3 kriterier for reseksjon:

• Metastasesykdom begrenset til lunge.
• Primærtumor er behandlet definitivt.
• Pasienten må tåle komplett reseksjon av alle lungemetastasene.

Disse kriteriene har ikke blitt vitenskapelig evaluert, men refereres fortsatt.

Til Lungekirurgiregistereti Norge (www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-thoraxkirurgisk-forening/thoraxkirurgiregisteret) blir det årlig rapportert 150–200 operasjoner for lunge­metastaser, og dette utgjør om lag 25 % av alle operasjonene for malign tumor i lunge. Det er et inntrykk at metastaser fra tykk- og endetarmskreft utgjør den største andelen av lungemetastaseoperasjonene.

Dokumentasjon

Det finnes ingen kontrollerte studier som dokumenterer effekten av kirurgi for lungemetas­taser fra tykk- og endetarmskreft. I en spørreundersøkelse blant thoraxkirurger i Europa svarte 99 % at de anså lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft å være indikasjon for lunge­reseksjon (Internullo et al., 2008). Et materiale har vist 30 % 10-års overlevelse etter lungereseksjon for metastase fra tykk- og endetarmskreft (McCormack et al., 1992). En oversiktsartikkel konkluderer med at 5-års overlevelse ligger mellom 38 % og 64 % (median 53 %) for en «undergruppe med sterkt selekterte pasienter» (Pfannschmidt et al., 2007). Utover kriteriene fra 1947 (se over) føyde de til:

• Metastasene må være teknisk resektable.
• Ingen metastaser utenfor thorax er påvist.

Gevinsten av neoadjuvant kjemoterapi ved resektable lungemetastaser er ikke avklart. PET-CT har ingen plass i rutinemessig utredning eller preoperativ avklaring for disse pasientene.

Kombinerte lunge- og levermetastaser fra tykk- og endetarmskreft

Mellom 5 % og 10 % av pasientene med tykk- og endetarmskreft får diagnostisert lever- og lungemetastaser (Avital et al., 2006). Synkrone lunge- og levermetastaser er et svært dårlig prognostisk tegn, og reseksjon av metastaser vil da kun unntaksvis være indisert. Fjorten arbeider med både lunge- og leverreseksjoner hos til sammen 353 pasienter er gjennomgått (Barlow et al., 2009), og median overlevelse etter kirurgi varierer fra 16 til 87 mnd., 5-års overlevelse varierte fra 11 % til 52 %, og et materiale presenterte 10-års overlevelse på 16 %. Det er konkludert med at lunge- og leverreseksjon kan forsvares hos sterkt selekterte pasienter (Avital et al., 2006; Barlow et al., 2009), og det er angitt følgende seleksjonskriterier:

• Ingen tegn til lokalt residiv av primærtumor.
• Ingen påviste metastaser utenom lever og lunge.
• Både lever- og lungemetastasene vurderes resektable med klar margin, samt at det er tilstrekkelig funksjonelt vev igjen.
• Pasienten har tilstrekkelig reservekapasitet i lungene for planlagt reseksjon.
• Pasienten må tåle lang generell anestesi.

Lymfeknutemetastaser/metastaser utenom lever og lunge

Metastaser utenom thorax er omtalt som kontraindikasjon mot operasjon for lungemetastase (Pfannschmidt et al., 2007). Likeledes bør lymfeknutemetastaser i lungehilus oppfattes som disseminert sykdom, og annen behandling enn kirurgi bør tilbys.

Tidspunkt for lungereseksjon

1-, 3- og 5-års overlevelse etter reseksjon av lungemetastaser (fra flere typer primærsvulster) på henholdsvis 91 %, 76 % og 76 % er beskrevet (Tanaka et al., 2008). Den gruppen som ble raskt operert etter påvisning av lungemetastaser, hadde dårligere overlevelse enn gruppen som ble operert etter en observasjonsperiode på 3 måneder. En slik utsettelse avslører en del pasienter med ikke erkjent disseminert sykdom.

Lungereseksjoner, operativ morbiditet og mortalitet

Nær 80 % av operasjonene for lungemetastaser er sublobare reseksjoner. Resten er lobektomier, noen bilobektomier og kun sjeldent pneumonektomier. Begrensede reseksjoner, samt at den aktuelle pasientgruppen har mindre komorbiditet enn pasienter med primær lungecancer, tilsier at operativ morbiditet og mortalitet vil være lav (Avital et al., 2006; Barlow et al., 2009). Operativ (30-dagers) mortalitet bør ligge under 1 %.

Andre behandlingsformer for lungemetastaser

Radiofrekvensablasjon (RFA) har vært i bruk for svulster i lungene i noen år. I et materiale hvor lungemetastaser ble behandlet med RFA (Fanucchi et al., 2016) er det vist akseptable resultater.

Stereotaktisk strålebehandling (SBRT) har kommet som et godt supplement til kirurgi for kurering av kreft i lunge. I et ikke-randomisert materiale med pasienter med lungemetastaser var 5-årsoverlevelse etter SABR (Stereotactic ablative radiotherapy) omtrent som ved kirurgi (Lodeweges et al., 2017). Også SBRT kritiseres for utilstrekkelig dokumentasjon med tanke på overlevelse (Macbeth et al., 2016)

Møter i tverrfaglig team

Gitt den store usikkerhet det er i indikasjon, de komplikasjonspotensialer behandlingen kan ha, samt at det er flere behandlingsmodaliteter, er det nødvendig at pasienter som ønskes vurdert for behandling av lungemetastaser skal diskuteres i tverrfaglig team hvor også thorax-radiolog, -kirurg, samt onkolog deltar. Et slikt tverrfaglig møte kan om nødvendig foregå ved videokonferanse.

Prognostiske faktorer

Økende antall lungemetastaser, samt kort tid fra diagnose av primærtumor til påvisning av lungemetastase(r) påvirker prognosen negativt (Blackmon et al., 2012; Gonzalez et al., 2013) Ut over dette er det ikke påvist selvstendige, statistisk signifikante faktorer som predikerte overlevelse (Pfannschmidt et al., 2007).

Tom Treasure har foretatt en kritisk vurdering av dokumentasjonen for lungemetastasekirurgi og satt opp prognostiske forhold knyttet til overlevelse etter pulmonal metastasektomi (Treasure et al., 2009):

Denne oversikten er også i tråd med vår oppfatning av at økende multiplisitet og spredning er uttrykk for dårlig prognose. For ytterligere fordyping anbefales to oversiktsartikler (Chua et al., 2012; Gonzalez et al., 2012).

Anbefalinger:

• Inntil resultater av kontrollerte undersøkelser foreligger, anbefales det at lungemetastaser fra tykk- og endetarmskreft kan opereres (evidensgrad C).
  • Som hovedregel bør rekkefølgen være at lungemetastaser opereres sist.
  • Forutsetninger for operativ behandling er at:
    • Det ikke foreligger kreftsykdom utenfor lungene.
    • Alle metastaser kan fjernes radikalt.
  • Forhold som svekker indikasjon for operasjon for lungemetastase:
    • Kort tid fra behandling av primærtumor til funn av lungemetastase.
    • Flere lungemetastaser.
    • Engasjement av flere lungelapper.
    • Forhøyet CEA.
    • Levermetastaser.
    • Påviste lymfeknutemetastaser i lungehilus.