Endoskopi
Gastroskopi med biopsier av tumorsuspekte forandringer og magesekksår gir oftest diagnosen. Ved multiple biopsier ligger diagnostisk treffsikkerhet på 98 %. Ved stiv ventrikkelvegg med redusert peristaltikk skal man mistenke diffust infiltrerende cancer. Ved gastroskopi kan stor biopsitang benyttes, evt. kan også biopsi i biopsisår utføres for å få dypere materiale. Endoskopisk ultralyd (EUS) gir informasjon om veggfortykkelse og evt. utvisking av vegglag og muliggjør også submukosale biopsier. EUS gir nyttig informasjon om stadieinndeling av tumor, og er av praktisk betydning for å skille ut kreft i tidlig stadium (S. Kelly et al., 2001).
Standardisert endoskopibeskrivelse ved mistenkt/ påvist kreft i magesekken
Ved endoskopisk undersøkelse for mistenkt eller påvist kreft i magesekken er det viktig for vurdering og planlegging av videre behandling (kurativ eller palliativ) at endoskopibeskrivelsen inneholder et minimum sett av opplysninger, formulert på en måte som gjør funnene reproduserbare og sammenlignbare (f.eks. før/etter neoadjuvant behandling), og som forhåpentligvis også kan hindre unødvendig forsinkelse i diagnostikk og behandling ved at undersøkelser må gjentas, i verste fall flere ganger.
- Tumors lokalisasjon– cardia/fundus/corpus/antrum
- Strekker tumor seg opp i øsofagus? I så fall hvor langt (i cm) i forhold til gastroøsofageal overgang
- Tumors relasjon til fremre/bakre vegg
- Tumors relasjon til major-/minorsiden
- Avstand (i cm) fra pylorus for svulster i antrum, ved gjennomvekst av pylorus vurdere innvekst i duodenum
- Tumors størrelse (i cm)
- Makroskopisk utseende (ulcererende, polyppøs, flat, linitis plastica)
- Magesekkens tøyelighet/peristaltikk
Bildediagnostisk utredning
CT-undersøkelser av thorax, abdomen og bekken bør gjøres på alle pasienter med påvist kreft i magesekken. Ventrikkelundersøkelsen bør gjøres som spesialprosedyre:
CT ventrikkel (hydro-CT eller gastrografi) utført med moderne multidetektor CT (MDCT) er en god metode for å definere tumors lokale utbredelse og relasjon til andre organer. CT er imidlertid ikke godt egnet til å skille T1/T2/T3 fra hverandre da de ulike vegglag ikke kan defineres, her har endoskopisk ultralyd høyere sensitivitet. CT er imidlertid best egnet til å påvise tumorinnvekst i nærliggende organer. Tumorutbredelse defineres best når magesekken er distendert, spesielt viktig i forhold til øsofagus, cardia og pylorus. Dette oppnås ved bruk av spasmolyticum (buscopan) intravenøst og ca. 1 liter vann / alternativt gass per os. Opptaket anbefales utført i to kontrastfaser: 30-40 s (gir best framstilling av tumor) og portvenefase ca. 70-80 s (avdekke levermetastaser). Multiplanar fremstilling med tynne snitt er nyttig for nøyaktig å definere utbredelse i magesekken og omgivelser og særlig for overgangen til øsofagus. Dediserte plan er viktig for vurdering av serosainfiltrasjon (T-staging). Intravenøs kontrast i tilstrekkelig volum og optimal flow er nødvendig for godt diagnostisk resultat (ca. 150 ml ved 3,5 ml/s) (Ba-Ssalamah et al., 2011; Kwee & Kwee, 2007; H. S. Park et al., 2010; Wei, Yu, Li, Liu, & Zheng, 2005). Undersøkelsen har høyere sensitivitet for å avdekke små tumores dersom undersøkelsen gjøres med gass i ventrikkel og man supplerer med virtuell endoskopi. Nye undersøkelser tyder på at CT volumetri av tumormasse er av verdi både for primær T-staging og terapirespons (Hallinan, 2012; S. M. Lee et al., 2009).
Flere studier viser at N-staging er unøyaktig med CT-diagnostikk. Lymfeknuter med tverrmål over 1 cm regnes for forstørrede, men forstørrede lymfeknuter er ofte reaktive og vil derfor være falske positive ved kun bruk av størrelseskriterium. Rund form er et tilleggsfunn som kan indikere malignitet. Endoskopisk ultralyd og PET har også kun tilsvarende lav/moderat sensitivitet for å avdekke lymfeknutemetastaser. I de fleste tilfeller vil en samlet vurdering fra flere modaliteter legges til grunn ved staging, likevel vil N-staging være usikker. I tvilstilfeller kan man supplere med endoskopisk ultralyd og cytologisk prøve.
Undersøkelsen bør ved verifisert malignitet utføres ved avdeling med kompetanse på diagnostikk og behandling av kreft i magesekken, basert på multidisiplinær tilnærming (Barry, Edwards, Lewis, Dhariwal, & Thomas, 2002). Ved planlagt endoskopisk behandling kan påviste suspekte lymfeknuter eventuelt undersøkes cytologisk ved målrettet endoskopisk ultralydveiledet finnålsaspirasjon.
Metodevalg ved utredning av levermetastaser avhenger av lokal kompetanse. CT lever med optimal protokoll kan påvise metastaser ned til under 5 mm. Dedikert MR lever med leverspesifikt kontrastmiddel og diffusjonssekvenser har i dag høyest sensitivitet for påvisning av små levermetastaser. Denne undersøkelsen brukes i ulik grad avhengig av tilgjengelighet og kompetanse i praksis mest som problemløser i enkelttilfeller. Den er spesielt viktig hvis leverreseksjon er aktuelt. Ultralyd lever har svært varierende sensitivitet for deteksjon av metastaser, er bruker-, pasient- og utstyrsavhengig, men kan gi et nyttig supplement for karakterisering av usikre lesjoner. UL lever med kontrast har i erfarne hender sensitivitet og spesifisitet som CT og MR. Ultralydveiledet biopsi kan eventuelt avklare usikre lesjoner påvist ved CT eller MR.
Positron emisjonstomografi (PET-CT) har vist større sensitivitet enn CT- og MR- undersøkelse i deteksjon av fjernmetastaser til lymfeknuter og skjelett ved avansert kreft (Kawanaka et al., 2016). Deteksjonsrate for levermetastaser og nøyaktighet av T-staging (Wei et al., 2005) (evidensnivå 3) er dårligere enn for CT og MR. Studier tyder på at metoden er god for påvisning av residiv av kreft i magesekken (positiv prediktiv verdi rapportert 89 %). Ut fra foreliggende litteratur har PET-CT foreløpig ingen rutinemessig plass i primærutredningen av kreft i magesekken, men kan være et supplement ved avansert kreft.
Konvensjonell dynamisk røntgenundersøkelse med peroral kontrast (gjennomlysning) har i dag ingen plass som primærdiagnostisk metode. Undersøkelsen brukes bare i enkelte tilfelle som supplement etter skopi og/eller CT for vurdering av funksjonelle forhold, f eks ved mistanke om linitis plastica, eller som kartlegging før stenting ved høygradig stenose.
Diagnostisk laparoskopi
Ved kreft i magesekken foreligger det risiko for spredning til peritonealhulen (karsinomatose), i MAGIC studien ble det funnet en uvanlig høy andel karsinomatose hos pasientene (30%) som ble randomisert direkte til kirurgi. Makroskopisk synlige peritoneale tumormasser kan forsvinne under neoadjuvant kjemoterapi som resulterer i at pasienter gjennomgår total eller subtotal gastrektomi med påfølgende raskt residiv, idet de egentlig har metastatisk sykdom på operasjonstidspunktet. Således er det indikasjon for å gjennomføre diagnostisk laparoskopi før neoadjuvant behandling på utvalgte pasienter, hvor risikoen for karsinomatose er størst. Risikoen for karsinomatose er størst hos pasienter med: svulster større enn 8 cm eller 5 cm i den gastroøsofageale overgang, Borrmann type IV svulster (linitis plastica), bulkete eller grensestore para-aortale lymfeknuter påvist ved CT, eller ved T4-svulster (Irino et al., 2018; Miki et al., 2015). I tillegg anbefales diagnostisk laparoskopi når det ved CT foreligger usikkerhet om det er karsinomatose.
Tumormarkører
Det finnes ingen diagnostiske blodprøver for kreft i magesekken.
Anbefaling
Ved mistanke om kreft i magesekken skal pasienten gis time til utredning innen åtte kalenderdager (iht. pakkeforløp).
Alle pasienter med kreft i magesekken skal undersøkes med gastroskopi og CT thorax, abdomen og bekken (evidensgrad B).
Ved påvist kreft i magesekken som vurderes for kirurgi skal pasienten utredes bildediagnostisk med tanke på stadieinndeling med CT ventrikkel, alternativt EUS (evidensgrad B).
Diagnostisk laparoskopi anbefales ved usikkerhet om karsinomatose eller ved lokalavansert tumor for pasienter som kan være aktuelle for kirurgi (evidensgrad C).