De viktigste risikofaktorer som kan overvåkes/påvirkes er PSC, overvekt/metabolsk syndrom, virale hepatitter og cirrhose, galleblærepolypper, steinsykdom hos genetisk disponerte individer og koledochuscyster type I og IV.
Hvilke pasientgrupper skal utredes for mulig preklinisk sykdom – og hvordan?
Rutinemessig undersøkelse med tanke på kreftutvikling hos pasienter med PSC anbefales, med halvårlige blodprøver (leverprøver og CA19-9) og årlig ultralyd av galleblæren (Bowlus et al., 2019; Chapman et al., 2010). Avhengig av lokale ressurser kan ultralyd erstattes med MR/MRCP (Ali et al., 2018; American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, 1992; Bowlus et al., 2019; Role of endoscopy in primary sclerosing cholangitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Association for the Study of the Liver (EASL) Clinical Guideline, 2017), og MR/MRCP bør brukes der det er suspekt utfall på blodprøver (EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis, 2022).
Effektiv og meningsfull radiologisk undersøkelse begrenses av utfordringene med å skille maligne fra benigne gallegangsstrikturer, og å oppdage tidlige stadier av kolangiocarcinom ved samtidig gallegangssykdom.
Anbefaling:
- Pasienter med PSC skal følges regelmessig med tanke på utvikling av galleblærekreft eller kolangiocarcinom.
Utredning og behandling av polypper i galleblæren
Galleblærepolypper påvises hyppig ved ultralydundersøkelse. De aller fleste av de små polyppene vil være «kolesterolpolypper» («veggfast gallesten») som definisjonsmessig ikke er polypper – og som ikke trenger behandling i kreftforebyggende øyemed. Kun et lite mindretall er neoplastiske («ekte polypper») som kan ha et malignt potensial, og diagnosen kan oftest avklares lokalt med dedikert ultralyd (kontrastforsterket og/eller med doppler), eller CT med kontrast. Den følgende omtalen gjelder neoplastiske polypper.
Neoplastiske polypper < 5 mm er sjelden maligne. Risikoen er økende med økende størrelse. Den lave morbiditeten ved laparoskopisk kolecystektomi i dag tilsier relativt liberal bruk av kolecystektomi, og et regime med kontroller vil ofte praktisk sett være en vanskelig strategi.
Ved PSC anbefaler enkelte internasjonale retningslinjer kolecystektomi ved alle galleblærelesjoner uansett størrelse (Chapman et al., 2010), mens den nyeste EASL-publikasjonen setter en grense ved 8 millimeter eller voksende polypper (EASL Clinical Practice Guidelines on sclerosing cholangitis, 2022).
Anbefaling:
- Primærutredning av polypper i galleblæren er dedikert ultralyd for å verifisere at det dreier seg om en neoplastisk (ekte) polypp.
Anbefaling:
- Polypper < 10 millimeter som ikke vokser over tre kontroller (årlig UL), trenger ikke kontrolleres videre.
Anbefaling:
- Anbefaling om kolecystektomi (på lokalsykehus):
- Polypper > 10 mm eller polypper som vokser.
- Polypper < 10 mm der pasienten ønsker kolecystektomi fremfor kontroller.
- Polypp hos pasient med PSC.
- Polypp hos pasient med opprinnelse fra et område som er endemisk for galleblærecancer.
- Ved mistanke om malign tumor skal pasienten henvises til spesialavdeling.
- Der det foreligger kontraindikasjoner mot kirurgi, eller pasienten ikke ønsker kirurgi for et mulig forstadium til kreft, kan kontroller være et alternativ gitt at det ikke foreligger klare risikofaktorer.Anbefalingen er da årlig UL - fortrinnsvis med kontrast -som kan avsluttes etter 3 år hvis det ikke tilkommer vekst (Foley et al., 2022; Kamaya et al., 2022).
Koledochuscyster
Referanselitteraturen angir ganske sjablonmessig at koledochuscyster type I og IV skal reseceres pga. risiko for kreftutvikling, se figur. Distinksjonen mellom fysiologisk dilatasjon av koledochus og ekte koledochuscyste er usikker. Nesten alt datagrunnlag stammer fra asiatiske pasienter eller fra (symptomgivende) cyster hos barn og overførbarheten til asymptomatiske voksne, vestlige pasienter er usikker. En spørreundersøkelse blant nordeuropeiske kirurger demonstrerte at praksis er langt mer restriktiv (Brudvik et al., 2019).
I Dilatasjon av ekstrahepatiske gallegang (vanligste type, utgjør ca. 80–90 % av alle gallegangscyster); beskrives i tre underformer: Cystisk (Ia)/sakkulær (Ib)/fusiform (Ic)
II Ekstrahepatisk, supraduodenal gallegangsdivertikkel
III Intraduodenalt divertikkel (koledochocele)
IV Intra- og ekstrahepatisk dilatasjon av gallegang
Undertype IVa – Multiple intra- og ekstrahepatiske cyster
Undertype IVb – Multiple ekstrahepatiske cyster
V Multiple intrahepatiske cyster (Carolis sykdom) (Ten Hove et al., 2018).
Anbefaling:
- Det foreligger ikke tilstrekkelig datagrunnlag for å anbefale reseksjon for alle voksne, asymptomatiske, genetisk ikke-asiatiske pasienter med koledochuscystetype I eller IV.
Forstadier
Biliær intraepitelial neoplasi (BilIN) I-III beskriver mikroskopiske funn av intraepitelial neoplasi, med økende grad av dysplasi (lavgradig, moderat og høygradig). BilIN III er ekvivalent til carcinoma in-situ.
Intraduktal papillær neoplasi i gallegangen (IPNB) er den biliære analog til IPMN i pankreas (Ettel et al., 2015). Som i pankreas finnes dilatert gangsystem med makroskopisk papillær vekst, men viktige forskjeller er at kun et mindretall har mucinproduksjon samt at den pankreaticobiliære histologiske undertype nå er vanligst. Biopsier angir gradering av dysplasi som for IPMN.
Biliært mucinøst cystadenom (BMCA) regnes som forstadium (prekursor) for intrahepatisk biliært cystisk adenocarcinom (Averbukh et al., 2019). De utgjør en liten del av levercystene, og den typiske pasient er kvinne rundt 40–50 år. BMCA kan bli store og har gjerne et septert indre og en tykk vegg, tidvis med kalsifisering. De aller fleste har histologisk ovarialt stroma, likt motstykket mucinøs cystisk neoplasi (MCN) i pankreas (Ettel et al., 2015). Ved etablert diagnose anbefales reseksjon.