Intrahepatiske kolangiokarsinom
Subtyper
Disse svulstene deles inn i to typer: «large duct» og «small duct». «Large duct» oppstår nært leverhilus og ligner perihilært og ekstrahepatisk kolangiokarsinom. Small duct svulster forekommer typisk perifert i leveren.
Patogenese
Large duct tumor kan utvikle seg fra to typer intraduktale forstadier: biliær intraepitelial neoplasi (BilIN) og intraduktal papillær neoplasi (IPN) av gallegangene. BilIN utvikler seg til periduktalt infiltrerende karsinom som senere kan invadere leverparenkymet og danne solid, ekspanderende tumor. Ingen sikre definert forstadiumslesjon har blitt beskrevet for small duct tumor.
Makroskopisk utseende
Large duct iCCA vokser langs gallegangveggen som periduktale nodulære og skleroserende lesjoner nær høyre eller venstre levergang, og utvikler strikturer eller destruksjon av de affiserte gallegangene med variabel nodulær invasjon av leverparenkymet. Small duct tumor presenterer seg primært som hvitlige eller grå nodulære oppfylninger i leverparenkymet. I mer avanserte stadier består intarhepatiske kolangiocarcinomer av noduli av varierende størrelse som vanligvis vokser sammen.
Histopatologi
De intrahepatiske kolangiocarcinomene er nesten utelukkende adenokarsinomer hvor de fleste har et duktalt eller tubulært vekstmønster. De infiltrerer ofte portaltractus og portalkar (lymfekar og portale vener). Ved large duct iCCA er slimproduksjon vanlig, men dette er vanligvis fraværende i small duct svulster. Large duct svulster ligner histologisk på perihilært og ekstrahepatisk kolangiokarsinom. Perinevral og lymfatisk infiltrasjon og lymfeknutemetastaser er vanlig forekommende.
Small duct svulster danner tubulære formasjoner med distinkte lumina av kubiske til lave sylinderformede tumorceller med sparsomt cytoplasma, eller små tubulære, streng-lignende og spolformede formasjoner med et spaltelignende lumen. Vekstmønstrene sees ofte blandet. Small duct sykdom kan vise utbredt vekst i tumors periferi og sklerotiske og hypovaskulære områder sentralt.
Intrahepatiske kolangiocarcinomer graderes etter cellulær atypi og grad av kjerteldannelse (lavt, moderat, høyt differensiert).
Ekstrahepatisk cholangiokarsinom (perihilære og distale)
Patogenese
Det finnes to forstadier til disse karsinomene: biliær intraepitelial neoplasi og intraduktal papillær neoplasi, slik man også finner i intrahepatisk galleganger.
Makroskopisk utseende
Makroskopisk kan disse svulstene presentere seg som skleroserende, nodulære eller papillære typer. Den skleroserende typen er mest vanlig og danner strikturer. Tumor har ofte dårlig avgrensning.
Histopatologi
De fleste karsinomer er pankreatobiliær-type adenokarsinomer (uregelmessige kjertler og små cellegrupper ledsaget av desmoplastisk stroma, ofte med perinevral og lymfovaskulær invasjon).
Kombinert hepatocellulært-kolangiokarsinom (cHCC-CCA)
Patogenese
Patogenesen til cHCC-CCA er uklar. Flere molekylære studier av cHCC-CCA har støttet en felles klonal opprinnelse av disse komponentene. Noen studier har plassert cHCC-CCA nærmere intrahepatisk CCA enn HCC, men typiske mutasjoner sett ved HCC (f.eks. CTNNB1) og iCCA (f.eks. KRAS, IDH1) er påvist (Sasaki et al., 2017; Shibata et al., 2018).
Histopatologi
cHCC-CCA kan vise hele spekteret med typiske trekk for både HCC og intrahepatisk kolangiocarcinom. Det er ingen evidens som støtter en prosentmessig minimumsgrense for mengder av hver komponent som trengs for å stille diagnosen cHCC-CCA, og denne diagnosen stilles uavhengig av prosentandelen av hver komponent (WHO Classification of Tumours Editorial Board, 2019). Diagnosen stilles basert på H&E-morfologi og kan bekreftes ved hjelp av hepatocyttiske og kolangiocytiske immunhistokjemiske markører. Immunhistokjemiske funn alene er ikke tilstrekkelig for en cHCC-CCA-diagnose ved fravær av sikre histologiske funn. Fjernmetastaser kan vise enten cHCC-CCA-trekk eller en komponent av den opprinnelige tumoren
Et bredt spekter av immunhistokjemiske markører, som CK19, EpCAM, CD56, CD117 og CD133 har blitt brukt for å identifisere stamcelleegenskaper. Imidlertid er disse markørene ikke spesifikke for lever- eller kreftstamceller og kan være til stede både i HCC og iCCA.
Prognose
cHCC-CCA har vært assosiert med dårligere prognose enn HCC etter reseksjon. Det er så langt ikke identifisert prediktive markører for systemisk behandling. Prognosen for udifferensiert karsinom er dårligere enn HCC.
Galleblærecarcinom
Patogenese
Det antas at krefttilfellene drevet av forutgående inflammasjon går gjennom stadiene atrofi, metaplasi, dysplasi og til slutt karsinom, en prosess som kan ta tiår.
Makroskopisk utseende
De fleste galleblærecancere (70%) oppstår i fundus av galleblæren. De er vanligvis flate, faste, hvite, granulære og dårlig definerte svulster som typisk vokser diffust. Det er ofte vanskelig å skille karsinom fra kronisk kolecystitt selv med grundig makroskopisk undersøkelse. GBC-er som oppstår fra intrakolecystiske papillære neoplasmer har en eksofytisk komponent som kan fylle lumen av galleblæren.
Histopatologi
Adenokarsinom er den vanligste undergruppen av GBC, og kan ha flere ulike mønstre.
De fleste GBC-er har et pancreatobiliært utseende, og er morfologisk og biologisk like pankreatisk ductalt adenokarsinom (PDAC), bestående av bredt adskilte tubulære kjertler kledt av kubisk til sylinderformede celler i et variabelt cellulært eller kollagenøst, desmoplastisk stroma. Noen tumores viser meget høy grad av differensiering og kan være krevende å skille fra regelmessig slimhinne eller godartede lesjoner. Blant andre morfolgiske grupper finner man mikropapillært karsinom, intestinalt adenokarsinom, mucinøst adenokarsinom, klarcellet karsinom, lite sammenhengende/diffust infiltrerende karsinom med eller uten signetringceller, adenoskvamøst karsinom, plateepitelkarsinom, medullært karsinom, hepatoid karsinom, og sarkomatoid karsinom.
Differensialdiagnoser
Rokitansky–Aschoff sinus og adenomyomatøse forandringer kan være vanskelige å skille fra karsinom som viser små, tettpakkede kjertler med cellulær atypi, samt karsinom som oppstår i galleblærer med hyaliniserende kolecystitt. Luschka-kanaler kan ha et proliferativt og pseudoinfiltrativt utseende.
Rapportering
Rapporteringen bør være så enhetlig som mulig og gi mest mulig informasjon som kan være viktig for videre behandling av pasienten. International Collaboration on Cancer Reporting (https://www.iccr-cancer.org/datasets/published-datasets/digestive-tract/liver/) og Den norske patologforening har maler som kan brukes (Den norske patologforening, 2012).