Den tekniske forberedelse og gjennomføring av strålebehandling hos barn skiller seg lite fra strålebehandling hos voksne. Barnet må først immobiliseres i hensiktsmessig stilling. Det må deretter tas en CT av tumorområdet og evt andre risikoområder som skal bestråles, for å lage en doseplan. Kliniske data brukes, og diagnostiske bilder (CT, MR, PET) fusjoneres med doseplan-CT for å tegne inn svulsten i doseplan-CT-bildene. Stråleterapeuter bruker deretter avansert datagrafikk i et doseplansystem for å utarbeide hensiktsmessige strålefelter og stråledoser som vurderes og godkjennes av stråleonkolog. Deretter kan den planlagte behandlingen gjennomføres på stråleapparatet (oftest en lineærakselerator). Mindre barn som ikke kan klare å ligge stille på stråleapparatet, må ha anestesi for å kunne gjennomføre behandlingen. Dette kan bety opptil 30 seanser med anestesi i løpet av stråleperioden.
Strålebehandling er en effektiv lokalbehandling ved mange ulike typer kreft i barnealder. Normalvevet som omgir kreftsvulster hos barn, tåler imidlertid bare begrensede stråledoser før barnet risikerer å utvikle seinskader som etter behandling med høye stråledoser kan bli alvorlige. All strålebehandling hos barn blir da en vanskelig avveining mellom risikoen for å dø av kreftsykdommen og risikoen for å utvikle livslange seinskader etter livreddende strålebehandling. En slik risikoavveining reiser etiske problemer for foreldre og behandlere: Hvor store skader kan man akseptere på barnets vegne før prisen for å overleve blir for høy? Retningslinjer gitt i internasjonale behandlingsprotokoller for strålebehandling ved barnekreft er en god støtte i disse vanskelige situasjonene.
Seinskadene består av veksthemning i det bestrålte vevet, nedsatt funksjon av bestrålte organer og en moderat, men trolig livslang overrisiko for å utvikle nye godartede eller ondartede svulster mange år seinere (Oeffinger et al., 2006). Seinskadene vil ofte gradvis øke på utover i vekstperioden og blir derfor særlig uttalte hos de barna som er yngst på behandlingstidspunktet. Svært alvorlige kognitive skader må forventes etter høye stråledoser mot store deler av hjernen hos barn yngre enn 3 år, og strålebehandling har derfor ikke vært brukt for denne pasientgruppen. Med ny teknologi vil man kunne begrense stråledosen til normalvevet rundt svulsten bedre enn man kunne før, og dette vil etter hvert kunne medføre en viss endring av praksis. Intens cellegiftbehandling gir trolig mindre risiko for seinskader og kan i noen grad erstatte strålebehandling hos de minste barna.
For større barn og tenåringer avtar risikoen for seinskader med stigende alder. Toleransen for stråling hos barn avhenger av en rekke faktorer: Barnets alder, hvilket organ som bestråles, størrelsen på vevsvolumet som bestråles, stråledosen gitt per dag (fraksjonsdosen), og total stråledose er de viktigste.
Selv om strålebehandling gir risiko for langtidsskader, gir slik behandling et viktig bidrag til å bedre sjansene for langtidsoverlevelse ved kreftsykdommer som medulloblastom, manifeste CNS-leukemier, og intrakraniale germinomer. Tillegg av strålebehandling øker mulighetene for helbredelse ved en rekke andre maligne tilstander i barnealder (Hodgkins lymfom, ulike sarkomtyper, avanserte stadier av Wilms tumor og nevroblastom, samt ved lokaliserte carcinomer eller andre lokaliserte svulster), særlig dersom det ikke er mulig å gi lokalbehandling i form av kirurgi.
Konvensjonell strålebehandling gis i hovedsak med fotonbasert teknikk (røntgenstråler), i noen grad benyttes også elektronstråling. Det finnes også teknologi for partikkelstråling, for barn er det først og fremst protonbehandling som er aktuelt (Olsen, Bruland, Frykholm, & Norderhaug, 2007). Protonstrålingens største fordel sammenlignet med konvensjonell strålebehandling er at det er mulig å avgrense strålefeltet bedre enn ved fotonstråling. Av den grunn vil man kunne begrense stråledosen til friskt vev omkring tumor og derved redusere skadevirkningene som følge av strålebehandlingen. For barn som har en prinsipielt kurabel kreftsykdom er dette spesielt viktig; de skal leve med ettervirkningene av kreftbehandling i mange år. Det er derfor avgjørende at man i størst mulig grad forsøker å redusere stråledosen til normalt vev. Av denne grunn bør de fleste barn som skal motta strålebehandling vurderes for protonstråling. Viktigst er dette for de yngste barna, de som skal ha høye stråledoser, og de som skal strålebehandles i områder med mange strålesensitive organer i nærheten. Det siste vil spesielt gjelde svulster i sentralnervesystemet, hode/hals-regionen og bekkenet. Ved noen tumorgrupper, for eksempel lymfomer, behandler man pr i dag et risikovolum og det vil da være mindre aktuelt med protonbestråling.
Det er ingen holdepunkter for at protonstråling i seg selv er mer effektivt enn konvensjonell strålebehandling. Dog kan protonstråling på grunn av lavere doser til omkringliggende normalvev, gi muligheten til doseeskalering dersom det er ønskelig. Dette er nok mer aktuelt for voksne enn for barn. Protonstråling er ikke etablert i Norge og selv om det nå stadig etableres flere protonsentre verden over, så er tilgjengeligheten foreløpig noe begrenset. Imidlertid har man nå en nasjonal avtale, som håndteres av hver av de fire helseregionene, med flere utenlandske sentra for lettere å kunne tilby protonbehandling til norske pasienter. Barnekreftpasientene er blant de som prioriteres høyest for dette. Det er god grunn til å tro at protonstråling vil bli vesentlig mer brukt i fremtiden.
Anbefalinger:
- All strålebehandling hos barn er en avveining mellom risiko for sykdomsprogresjon og senskader av stråling. Spesielt hos barn under 3 år med hjernesvulst skal det med bakgrunn i dette nøye vurderes om det er aktuelt med strålebehandling.
- Internasjonale behandlingsprotokoller for strålebehandling ved barnekreft vil være veiledende for hvilke pasientgrupper som tilbys strålebehandling og hvilke stråledoser som gis.
- CT av området som skal bestråles må tas for å utarbeide en doseplan.
- Mindre barn vil ofte trenge anestesi under strålebehandlingen.
- Protonstrålebehandling gir mindre dose til normalvev og vil derved redusere skadevirkningene etter strålebehandling. Man mener derfor at spesielt barn har fordeler av slik behandling. Protonbehandling er ikke etablert i Norge, men det er nylig gjort avtaler med utenlandske sentra for å kunne tilby slik behandling til norske pasienter. De fleste barn som trenger strålebehandling og som kan kureres for sin kreftsykdom, bør vurderes for protonbehandling utenlands. Spesielt gjelder dette de yngste barna, barn som trenger høye stråledoser og barn med svulster i nærheten av strålesensitive organer.