5. Prinsipper ved fysisk aktivitet og trening ved kols
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Personer med kols bør oppfordres behandlende lege og annet helsepersonell til fysisk aktivitet og trening og trygges på at økt opplevelse av tungpust som følge av trening og fysisk aktivitet er normalt.
Råd og veiledning bør inkludere informasjon om nytten av fysisk aktivitet gjennom daglige gjøremål og aktive pauser som avbryter stillesitting.
Råd, veiledning og fysisk aktivitet bør tilpasses individuelt på bakgrunn av pasientens mål, kapasitet og ressurser.
Før oppstart av organisert trening bør fysisk funksjon og muskelstyrke kartlegges. Undersøk samtidig opplevd anstrengelse og grad av tungpust.
Trening av utholdenhet, styrke og bevegelighet bør gjennomføres med minst tre økter i uka der to av øktene er veiledet, gjerne i gruppe, og en økt er egentrening.
Orienter pasienten om at trening er viktig i alle stadier av kolssykdom, også ved avklarte komorbide tilstander (se utvidet anbefaling). Trening bidrar til at daglige funksjoner vil kunne opprettholdes.
Informer pasienten om viktigheten av tilstrekkelig mat og næringsinntak når treningsmengden eller aktivitetsnivået øker. Henvis til klinisk ernæringsfysiolog ved behov.
Samtale om fysisk aktivitet
Motiverende intervju (samtale) har vist seg å være effektivt for å motivere til økt fysisk aktivitet. Kompletter samtalen med informasjon om blant annet egnede oppfølgingstilbud og ulike verktøy og hjelpemidler. Bevisstgjør pasienten om hvordan fysisk aktivitet kan gi varige endringer.
Funksjonstester og målinger
For individuell tilpasning av fysisk aktivitet og trening, gjennomfør testing av fysisk kapasitet og muskelstyrke før oppstart og deretter regelmessig, for eksempel årlig hos pasienter med stabilt sykdomsforløp eller halvårlig hos pasienter med mange forverringer av sykdommen. Test også ved avslutning av en treningsperiode eller etter gjennomført deltakelse på lungerehabilitering.
Velg tester basert på pasientens funksjon og mulighet til gjennomføring, tilgjengelig utstyr og areal.
En godt tilrettelagt testsituasjon og lett forståelige instruksjoner er avgjørende for korrekt testresultat. Benytt standardiserte testprotokoller. Se eksempler på aktuelle funksjonstester og målinger under:
Funksjonsområde
Funksjonstest og kommentarer rettet mot pasienter med kols
Utholdenhet
Felles for disse gangtestene er at pasientens puls, oksygenmetning (SpO2) med pulsoksymeter og tungpust på Borg CR10 skala, blir registrert før og etter test
6-minutters gangtest en valid og reliabel submaksimal utholdenhetstest som evaluerer fysisk kapasitet, prognose og effekt av behandling hos pasienter med lungesykdommer (Holland et al., 2014). Testen gjennomføres i henhold til ERS/ATS sin gjeldende standard (Holland et al., 2014).
Minste kliniske viktige endring (MCID) på 6MWT er 30 meter (Evans et al., 2019).
Incremental shuttle walk test (ISWT) er en valid og reliabel test som vurderer fysisk kapasitet hos pasienter med kols (Singh et al., 2014). Testen gjennomføres etter standardiserte lydsignaler over en strekning på 10 meter.
MCID på ISWT er mellom 35 og 36,1 meter (Evans et al., 2019).
Endurance shuttle walk test (ESWT) er en utholdenhetstest med konstant standardisert hastighet som fastsettes på bakgrunn av ISWT. Pasientene går mellom to kjegler som ved ISWT, og med en hastighet på 85 % av den maksimalt oppnådde hastigheten ved ISWT.
MCID er mellom 174 – 279 sekunder (Zatloukal et al., 2019).
Trappetest innebærer at pasienten går/løper 18 trappetrinn opp og ned tre ganger og tiden (sekund) brukt registreres. Se prosedyre her (med. uio.no).
MCID på trappetest for personer med kols er ikke fastsatt.
Cardiopulmonal maksimal arbeidsbelastningstest (CPET) er en utvidet sykkel- eller tredemølletest, også kalt ergospirometri, blir ansett som gullstandard og gjennomføres oftest i spesialisthelsetjenesten. CPET måler maksimalt eller submaksimalt oksygenopptak, hjertefrekvens, minuttventilasjon og skåring av selvopplevd anstrengelse (Radtke et al., 2019). Testen kartlegger fysisk kapasitet og differensierer mellom pulmonale og kardiale årsaker til tungpust.
Muskulær utholdenhet
30 sekunders reise og sette seg test (30STST). Det benyttes en stol uten armlener. Pasienten reiser og setter seg fra sittende stilling så mange ganger som mulig i løpet av 30 sekunder. Hensikten med testen er å vurdere utholdenhet og funksjonell muskelstyrke i underekstremitetene (Tveter et al., 2014). Se prosedyre her (uio.no).
MCID på 30STST for personer med kols er ikke fastsatt.
Styrke
En repetisjon meksimun (1RM) er det meste en person klarer å løfte eller flytte en gang i en bestemt øvelse og er vist å være en trygg testmetode ved kols (Kaelin et al., 1999). Benmuskulatur, spesielt m. quadriceps, er den muskelgruppen som er av størst interesse å teste.
Balanse
Testes dersom balanse er en utfordring, for eksempel hos eldre skrøpelige pasienter med kols. Bruk Bergs balansetest, se skjema og prosedyre her (sunnaas.no). Fallrisiko er ved skår 45/56 poeng.
Gjennomføring av fysisk aktivitet og trening
Dosering, varighet og intensitet tilpasses pasientens funksjonsnivå (Spruit et al., 2013). Gjennomfør minst to ukentlige økter under veiledning av fysioterapeut og egentrening i tillegg (se utvidet anbefaling). Organiserte gruppetreninger tilrettelagt for pasienter med kols, for eksempel hos privatpraktiserende fysioterapeuter eller i frisklivssentraler med fysioterapeut, er et godt alternativ.
Vurder henvising til spesialisthelsetjenesten dersom pasienten desaturerer (SpO2 < 88 %) under trening.
Vær oppmerksom på at personer med kols kan oppleve økt spenning og/eller angst knyttet til fysisk aktivitet. Leppepustteknikk kan, som nevnt over, bidra til å lette pustearbeidet og gi mestring under fysisk aktivitet og trening, se egen anbefaling om pusteteknikker og sekretmobilisering.
Å starte med muskelstyrkende fysisk aktivitet for personer med kols med lavt funksjonsnivå kan gjøre det lettere å komme i gang med trening. Suppler med intervalltrening for progresjon i treningen.
Hvis foreskrevet, minn pasienten på å bruke bronkodilaterende inhalasjonslegemiddel før trening.
Det er ikke holdepunkter for å anbefale inspiratorisk muskeltrening for personer med kols.
Utholdenhetstrening for personer med kols
Aktiviteter for trening av utholdenhet ved kols kan for eksempel være gange med og uten staver, sykling, svømming og trening i grupper.
Kontinuerlig utholdenhetstrening består av treningsøkter med en varighet mellom 20-60 minutter. Intensitetsnivået på treningen vurderes ut fra pasientens subjektive opplevelse av dyspné og tretthet som måles med Borg CR10 skala (Borg, 1998), og en skår mellom 4-6 (moderat til anstrengende) er vurdert som beste treningsintensitet (Spruit et al., 2013).
Intervalltrening består av korte arbeidsperioder med høy intensitet etterfulgt av perioder med lavere intensitet. Lengdene på intervallene kan variere mellom 30 sekunder til 5 minutter og tilpasses den enkelte. Skår på Borg CR10 skala mellom 5-7 (anstrengende til svært anstrengende) er hensiktsmessig.
Intervalltrening kan være et bedre alternativ enn kontinuerlig trening ved kols (Spruit et al., 2013).
Styrketrening for personer med kols
Tap av muskelstyrke er vanlig hos personer med kols i alle stadier (Spruit et al., 2013). Styrketreningen kan for eksempel gjennomføres med løse vekter/manualer, i apparater, med strikk eller egen kroppsvekt.
Motstand kan oppgis i RM (repetisjon maks), og 1 RM er den tyngste belastningen som kan løftes en gang, mens 5 RM vil si at det benyttes en belastning hvor den femte repetisjonen så vidt klarer å bli gjennomført. Det viktigste for å oppnå optimal effekt er å trene på så høy motstand at siste repetisjon er tung å gjennomføre. Dette gjelder enten en velger å trene med lett eller tung belastning (Raastad et al., 2010).
For personer med kols er styrketrening med belastning på 6-12 RM, 2-3 serier tre ganger i uken hensiktsmessig (Spruit et al., 2013). Hos pasienter med alvorlig kols vil en reduksjon av repetisjoner og heller økt antall serier være aktuelt for å unngå at de blir ventilatorisk begrenset, for eksempel 4-6 RM og 3-5 serier.
Et styrkeprogram inneholder fortrinnsvis øvelser for både over- og underekstremiteter, men hvor hovedfokus er på muskulatur i beina. Progresjon er viktig både for å oppnå best mulig effekt av treningen og for å opprettholde motivasjon for trening. Progresjon kan være endring av motstand, antall repetisjoner, flere serier eller flere/andre øvelser m.m. Endring hver 4. uke er hensiktsmessig (Raastad et al., 2010).
Bevegelighetstrening for personer med kols
inkluderer tøyning av legger, lår, armer, skuldre, nakke og overkropp. Uhensiktsmessig pustemønster som følge av kols kan gi lut kroppsholdning, noe som igjen fører til økt pustearbeid.
Eksempler på selvhjelpsmateriale
Helsenorge.no har ulike typer apper for fysisk aktivitet
Personer med kols bør oppfordres til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå for å mestre sykdommen og hverdagen på best mulig måte. Det er vist at personer med kols bruker mindre tid på å stå og gå, og mer tid på å sitte og ligge sammenlignet med jevnaldrende friske (Watz et al., 2014). Fysisk inaktivitet ved kols er assosiert med dårligere helse, predikerer negative helseutfall (Spruit et al., 2013), gir økt risiko for sykehusinnleggelser (Garcia-Rio et al., 2012) og for reinnleggelse etter forverring ved kols (Watz et al., 2014; Seidel et al., 2012). Fysisk inaktivitet kan også være assosiert med en raskere reduksjon i lungefunksjon (Watz et al., 2014).
Kartlegging av pasientens fysiske kapasitet og muskelstyrke med bruk av validerte tester før oppstart av trening og deretter regelmessig, sikrer tilpasset intervensjon til den enkelte pasient, muliggjør evaluering av treningseffekten og derigjennom oppfølging av pasientenes sykdomsutvikling over tid (Spruit et al., 2013).
Testing av muskelstyrke er viktig for å tilpasse riktig belastning under styrketreningen, vurdere effekten av treningen og diagnostisere grad av muskelsvakhet, som er en vanlig følgetilstand ved kols (Rabinovich et al., 2010).
Håndstyrke og styrken i m. quadriceps er vist å være prediktorer for dødelighet ved kols (Puhan et al., 2013; Swallow et al., 2007).
Styrken i m. quadriceps er også vist å være prediktor for gangdistanse hos pasienter med kols (Leite Rodrigues et al., 2009).
Effekten av oksygen under trening for pasienter med kols som har normal oksygenmetning i hvile er usikker (Alison et al., 2019). Det bør derfor gjøres en utredning i spesialisthelsetjenesten om pasienter som desaturerer (SpO2 < 88 %) under trening/aktivitet har nytte av oksygentilskudd.
Utholdenhetstrening: Hensikten med utholdenhetstrening er økt aerobe kapasitet. Økt utholdenhet har positiv effekt på fysisk kapasitet, livskvalitet og tungpust under aktivitet (Casaburi et al., 2009).
Intervalltrening bidrar til å redusere opplevelsen av tungpust under trening selv om intensiteten er høy og har vist å gi samme treningseffekt som ved kontinuerlig trening når det gjelder utholdenhet, helserelatert livskvalitet og bedring av muskelmetabolisme (Spruit et al., 2013). Vekslingen mellom høyere og lavere intensitet i intervalltreningen har vist å motvirke obstruksjon i luftveiene (Spruit et al., 2013).
Effekten av inspiratorisk muskeltrening på dyspné og funksjonsnivå hos personer med kols er uavklart. Det er ikke funnet tilleggseffekt av inspiratorisk muskeltrening på fysisk kapasitet hos pasienter som gjennomgår lungerehabilitering (Beumont et al., 2018). Det er derfor ingen tradisjon for inspiratorisk muskeltrening hos pasienter med kols i Norge.
Styrketrening bør inkluderes i all trening for personer med perifer muskeldysfunksjon og redusert muskelstyrke som er en veldokumentert følgetilstand hos personer med kols i alle stadier og en viktig årsak til redusert fysisk kapasitet, økt bruk av helsetjenester og dødelighet (Spruit et al., 2013). Tung styrketrening blant eldre har vist seg å være trygt og effektivt, og rådene som benyttes for eldre gjelder også ved kols (Caserotti et al., 2008).
Bevegelighetstrening: Forbedret mobilitet i thorax og i kroppsholdning kan øke vitalkapasiteten hos personer med kroniske lungesykdommer (Mathur et al., 2009). Lut kroppsholdning påvirker kroppens mekaniske forhold som igjen påvirker pustemekanikken (Downs, 1996). Det er et nært samspillet mellom respirasjon og kroppsholdning, og lut kroppsholdning er assosiert med redusert lungefunksjon, som fører til økt pustearbeid og redusert livskvalitet (Downs, 1996; Sandsund et al., 2011).
Alison, J. A.,
McKeough, Z. J.,
Leung, R. W.,
Holland, A. E.,
Hill, K.,
Morris, N. R.,
Jenkins, S.,
Spencer, L. M.,
... Lee, A. L.
(2019).Oxygen compared to air during exercise training in COPD with exercise-induced desaturation.European Respiratory Journal,53(5), 1-11.
Borg, G.
(1998).Borg's Perceived exertion and pain scalesChampaign, IL:Human Kinetics.
Casaburi, R.,
& ZuWallack, R.
(2009).Pulmonary rehabilitation for management of chronic obstructive pulmonary disease.N Engl J Med,360(13), 1329-35.
Caserotti, P.,
Aagaard, P.,
Larsen, J. B.,
& Puggaard, L.
(2008).Explosive heavy-resistance training in old and very old adults: changes in rapid muscle force, strength and power.Scand J Med Sci Sports,18(6), 773-82.
Downs, A. M.
(1996).Physical therapy in lung transplantation.Phys Ther,76(6), 626-42.
Evans, R. A.,
& Singh, S. J.
(2019).Minimum important difference of the incremental shuttle walk test distance in patients with COPD.Thorax,74(10), 994-995.
Garcia-Rio, F.,
Rojo, B.,
Casitas, R.,
Lores, V.,
Madero, R.,
Romero, D.,
Galera, R.,
& Villasante, C.
(2012).Prognostic value of the objective measurement of daily physical activity in patients with COPD.Chest,142(2), 338-346.
Holland, A. E.,
Spruit, M. A.,
Troosters, T.,
Puhan, M. A.,
Pepin, V.,
Saey, D.,
McCormack, M. C.,
Carlin, B. W.,
... Singh, S. J.
(2014).An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease.Eur Respir J,44(6), 1428-46.
Kaelin, M. E.,
Swank, A. M.,
Adams, K. J.,
Barnard, K. L.,
Berning, J. M.,
& Green, A.
(1999).Cardiopulmonary responses, muscle soreness, and injury during the one repetition maximum assessment in pulmonary rehabilitation patients.J Cardiopulm Rehabil,19(6), 366-72.
Leite Rodrigues, S.,
Melo, E. S. C. A.,
Lima, T.,
de Assis Viegas, C. A.,
Palmeira Rodrigues, M.,
& Almeida Ribeiro, F.
(2009).The influence of lung function and muscular strength on the functional capacity of chronic obstructive pulmonary disease patients.Rev Port Pneumol,15(2), 199-214.
Mathur, S.,
Hornblower, E.,
& Levy, R. D.
(2009).Exercise training before and after lung transplantation.Phys Sportsmed,37(3), 78-87.
Puhan, M. A.,
Siebeling, L.,
Zoller, M.,
Muggensturm, P.,
& ter Riet, G.
(2013).Simple functional performance tests and mortality in COPD.Eur Respir J,42(4), 956-63.
Raastad, T.,
Paulsen, G.,
Refsnes, P. E.,
Rønnestad, B.,
Wisnes, A. R.
(2010).Styrketrening i teori og praksis(1 utg.)Gyldendal Norsk forlag.
Rabinovich, R. A.,
& Vilaro, J.
(2010).Structural and functional changes of peripheral muscles in chronic obstructive pulmonary disease patients.Curr Opin Pulm Med,16(2), 123-33.
Radtke, T.,
Crook, S.,
Kaltsakas, G.,
Louvaris, Z.,
Berton, D.,
Urquhart, D. S.,
Kampouras, A.,
Rabinovich, R. A.,
... Hebestreit, H.
(2019).ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases.Eur Respir Rev,28(154)
Sandsund, C. A.,
Roughton, M.,
Hodson, M. E.,
& Pryor, J. A.
(2011).Musculoskeletal techniques for clinically stable adults with cystic fibrosis: a preliminary randomised controlled trial.Physiotherapy,97(3), 209-17.
Seidel, D.,
Cheung, A.,
Suh, E. S.,
Raste, Y.,
Atakhorrami, M.,
& Spruit, M. A.
(2012).Physical inactivity and risk of hospitalisation for chronic obstructive pulmonary disease.Int J Tuberc Lung Dis,16(8), 1015-9.
Singh, S. J.,
Puhan, M. A.,
Andrianopoulos, V.,
Hernandes, N. A.,
Mitchell, K. E.,
Hill, C. J.,
Lee, A. L.,
Camillo, C. A.,
... Holland, A. E.
(2014).An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease.Eur Respir J,44(6), 1447-78.
Spruit, M. A.,
Singh, S. J.,
Garvey, C.,
ZuWallack, R.,
Nici, L.,
Rochester, C.,
Hill, K.,
Holland, A. E.,
... Rehabilitation, A. E. T. F. o. P.
(2013).An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation.Am J Respir Crit Care Med,188(8), e13-64.
Swallow, E. B.,
Reyes, D.,
Hopkinson, N. S.,
Man, W. D.,
Porcher, R.,
Cetti, E. J.,
Moore, A. J.,
Moxham, J.,
& Polkey, M. I.
(2007).Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease.Thorax,62(2), 115-20.
Tveter, A. T.,
Dagfinrud, H.,
Moseng, T.,
& Holm, I.
(2014).Measuring health-related physical fitness in physiotherapy practice: reliability, validity, and feasibility of clinical field tests and a patient-reported measure.J Orthop Sports Phys Ther,44(3), 206-16.
Watz, H.,
Pitta, F.,
Rochester, C. L.,
Garcia-Aymerich, J.,
ZuWallack, R.,
Troosters, T.,
Vaes, A. W.,
Puhan, M. A.,
... Spruit, M. A.
(2014).An official European Respiratory Society statement on physical activity in COPD.European Respiratory Journal,44(6), 1521-1537.
Zatloukal, J.,
Ward, S.,
Houchen-Wolloff, L.,
Harvey-Dunstan, T.,
& Singh, S.
(2019).The minimal important difference for the endurance shuttle walk test in individuals with chronic obstructive pulmonary disease following a course of pulmonary rehabilitation.Chronic Respiratory Disease,16, 1.479973119853828E15.