Behandlende lege kan forskrive legemidler for å lindre symptomer, øke funksjonsnivå og redusere hyppighet av forverringer for å øke livskvalitet hos pasienter med kols i stabil fase

Svak anbefaling brukes når ulike valg vil kunne være riktig, avhengig av pasient og situasjon. Uttrykk som brukes er "kan" og "foreslår".

Stabil kols innebærer at pasienter har kroniske symptomer på sykdommen, men de har ikke hatt forverringer siste fire uker.

Behandlingen kan trinnvis trappes opp ved økende symptomer eller forverringer:

Pasienter med symptomer av og til kan bruke korttidsvirkende muskarinantagonister (SAMA) eller korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) ved behov. Ha beta-2-agonister også tilgjengelig til bruk under forverringer (se anbefaling behandling ved forverringer av kols).
Pasienter med daglige symptomer og/eller hyppige forverringer definert som to eller flere moderate forverringer eller en til flere sykehusinnleggelser i året (se anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols), kan starte med en langtidsvirkende muskarinantagonist (LAMA) eller langtidsvirkende beta-2-agonist (LABA).
Ved utilstrekkelig effekt av LAMA eller LABA, start med kombinasjonsbehandling med LAMA/LABA.
Ved utilstrekkelig effekt av kombinasjonsbehandling med LAMA/LABA, legg til inhalasjonssteroider (ICS) etter vurdering av følgende tre kriterier:

alvorlig luftveisobstruksjon med FEV₁ mindre enn 50 % av forventet normalverdi
to eller flere moderate forverringer eller en til flere sykehusinnleggelser i året, og
eosinofili i blod, dvs. over 300 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase.

Unngå vedlikeholdsbehandling med antibiotika eller xantiner (teofyllin) til pasienter med kols.

Ved behandling av pasienter med kols som har astma, ta utgangspunkt i diagnosen astma der basisbehandlingen er inhalasjonssteroider.

Henvis til lungelege ved indikasjon for behandling med legemidlet roflumilast eller langtidsbehandling med oksygen.

Legemidler er et supplement til røykeslutt, fysisk trening, smitteforebygging av luftveisinfeksjoner (Alqahtani et al., 2021), samt vaksinasjon mot influensa og pneumokokker (se anbefalingen om ikke-farmakologisk behandling ved kols).

Velg inhalator og doseringsregime i samråd med pasienten slik at pasientene får inhalator(er) som er best egnet i forhold til praktiske ferdigheter. Ved bruk av inhalasjonsaerosol, bruk inhalator med inhalasjonskammer. Om det ikke antas å gi et dårligere behandlingstilbud, velg pulverinhalatorer eller mekanisk drevet inhalator som har mindre skadelig effekt på miljøet enn inhalatorer som inneholder drivhusgasser.

Oversikt over alle tilgjengelige inhalasjonspreparater finnes på nettsiden til Sykehusapotekene i Midt-Norge HF (sykehusapoteket.no).

Tillegg av inhalasjonssteroider (trinn 4 innledningsvis i anbefalingen)
Optimale kriterier for indikasjonen for inhalasjonssteroider er ikke avklart. Sannsynlighet for god effekt øker ved lav lungefunksjon (spesielt ved FEV₁< 50 % forventet normalverdi), hyppige forverringer (en eller to moderate eller en eller flere sykehusinnleggelser) og eosinofili i blod (best dokumentasjon ved verdier > 300 celler/mikroliter). Gjør en helhetsvurdering ut fra disse tre parametere opp imot mulige skadelige langtidsvirkninger av behandlingen.

Ved forskrivning av SABA/SAMA, som også kan brukes ved forverringer, velg aerosol som kan brukes på inhalasjonskammer for å sikre optimal deponering av virkestoffet (se anbefaling om behandling ved forverringer av kols).

Vurdering av effekt av behandling:
Det kan være vanskelig å vurdere behandlingseffekt på individnivå. Symptomskårer i form av CAT eller CCQ er hensiktsmessige, forutsatt god informasjon og instruksjon om utfylling til pasientene. Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016). En strukturert årlig gjennomgang vil være nyttig for å vurdere endringer i hyppighet av forverringer (se anbefaling om oppfølging ved stabil kols).

Ved manglende effekt av iverksatt behandling og før opptrapping:

Sjekk inhalasjonsteknikk og etterlevelse av legemiddelbruken
revurder indikasjon for faste legemidler
ved fortsatt manglende effekt, revurder diagnosen og vurder henvisning til spesialist.

Vurder henvisning til lungespesialist:

For behandling med roflumilast dersom pasienten har postdilatorisk FEV₁ lavere enn 50 % av forventet normalverdi, gjentatte forverringer samt kronisk bronkitt med hoste og oppspytt
for langtidsoksygenbehandling dersom oksygen saturasjon tatt ved pulsoksymetri (SpO₂) er 92 % eller lavere
ved mistanke om hypoksemi (SpO₂ < 92 %) hos pasienten (se anbefaling ved forverringer av kols) og usikkerhet om førerkortforskriften oppfylles, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder.
ved diskrepans mellom funn og symptomer
ved raskt fall i lungefunksjon (FEV₁ fall > 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020).

Hvordan seponere inhalasjonssteroider (ICS) dersom ikke indikasjon:
Indikasjonen for bruk av ICS ved kols er pasienter med alvorlig obstruksjon, eosinofili og hyppige forverringer (se innledningsvis i anbefalingen). Mange pasienter med kols får ICS på feil grunnlag og blir overbehandlet. ICS kan seponeres uten at det medfører forverringer for pasienten dersom følgende tre kriterier er oppfylt:

Bronkodilaterende behandling med LAMA og/eller LABA er optimalisert.
Pasienten har ikke hatt forverringer siste året.
Eosinofile celler ligger under 100 celler/mikroliter fullblod målt i stabil fase.

Følg pasienten opp med konsultasjon 3 måneder etter seponering. Vurder også seponering dersom repeterte pneumonier forekommer etter oppstart av ICS.

Tabell 1. Kortfattet oversikt over legemiddelbehandling for pasienter med kols

Grunnleggende tiltak for alle pasienter med kols
Røykeslutt, veiledet trening, rehabilitering, influensavaksine, pneumokokkvaksine, samt vurdering av komorbiditet
Behandling med legemidler
Trinn 1	Symptomer av og til	-->	SABA ved behov, eventuelt før anstrengelse
Trinn 2	Daglige symptomer/forverringer: Monitorer med mMRC, CAT eller CCQ. Dokumenter forverringer	-->	LAMA eller LABA
Trinn 3	Fortsatt daglige symptomer/forverringer: Monitorer med mMRC, CAT eller CCQ. Dokumenter forverringer	-->	LAMA og LABA
Trinn 4	Fortsatt daglige symptomer/forverringer: Monitorer med mMRC, CAT eller CCQ. Dokumenter forverringer Vurder følgende tre kriterier før ICS: Forverringer >= 2/år eller innleggelse >= 1/år Eosinofili > 300 celler/mikroliter Lav FEV₁ < 50 % av forventet verdi	-->	LABA/ICS eller LAMA/LABA/ICS
Alle trinn	Sjekk inhalasjonsteknikk og etterlevelse, følg lungefunksjon Revurder indikasjon for faste legemidler
Manglende effekt^a	Revurder diagnose, vurder henvisning til lungelege

^a vurdert ved symptomskår og forverringer. Forkortelser brukt i tabellen: CAT - COPD Assessment Test; CCQ - Clinical COPD Questionnaire; FEV₁- forsert ekspiratorisk volum første sekund; ICS - inhalasjonssteroider; LABA - langtidsvirkende beta-2-agonist; LAMA - langtidsvirkende muskarinantagonist; mMRC - modified Medical Research Council Scale; SABA – korttidsvirkende beta-2-agonist.

Ved samtidig astma vil ICS være grunnbehandling (se innledningsvis i anbefalingen).

Riktig bruk av legemidler lindrer symptomer, øker funksjonsnivå og reduser antall forverringer hos pasienter med kols og øker derved livskvalitet, men påvirker ikke sykdommens prognose (GOLD, 2021).

Behandlingen på trinn 1, bruk av SABA/LABA ved behov, er i tråd med NICE (2018) og anbefalinger fra svenske legemiddelmyndigheter (Läkemedelsverket, 2015) og den danske allmennlegeforening (DSAM, 2017).

På trinn 2 og trinn 3 er det lagt til grunn at det er noe divergerende resultater i studier for behandling med langtidsvirkende bronkodilatorer i GOLD retningslinjene (GOLD, 2021). Det er et ønske fra norsk fagmiljø om at ett preparat utprøves først, både med hensyn til effekt, bivirkninger og kostnad. Ved fortsatt utilstrekkelig effekt av ett preparat, dvs. fortsatt uendrede daglige symptomer og/eller forverringer av tilsvarende hyppighet, kombineres LABA og LAMA.

Anbefalingen på trinn 4 om å legge inhalasjonssteroider (ICS) til kombinasjonsbehandling med LABA/LAMA bygger på følgende resonnement: Hyppighet og alvorlighetsgrad av forverringer øker med økende grad av luftveisobstruksjon (Hurst et al., 2010). De fleste studier som har påvist effekt av ICS for å redusere hyppighet av forverringer er gjennomført hos pasienter med alvorlig obstruksjon, i all hovedsak med FEV₁ < 50 % av forventet normalverdi. Både NICE (2018) og GOLD (2021) anbefaler å vurdere ICS ved to eller flere forverringer per år eller en eller flere sykehusinnleggelser. Økt nivå av eosinofile leukocytter i blodet er assosiert med økt forekomst og alvorlighetsgrad av forverringer (Brusselle et al., 2018; Stockley et al., 2019; Pavord et al., 2016), og kan være et nyttig tilleggskriterium ved behandling med ICS. Den foreslåtte grenseverdi på over 300 celler/mikroliter er vist å gi størst effekt av ICS (Oshagbemi et al., 2019; Yun et al., 2018).

Overforbruk av ICS er vist i mange land (Tsiligianni et al., 2019; Urwyler et al., 2019; McGarvey et al., 2015) og ser ut til å øke risiko for pneumoni med nær 50 % (Singh et al., 2010). I tillegg har observasjonsstudier vist uheldig effekt av ICS på beintetthet, økt risiko for diabetes, katarakt og tuberkulose, samt dårligere diabeteskontroll, men randomiserte studier har ikke vist entydig effekt (GOLD, 2021).

Seponering av ICS kan gjøres dersom pasienten er optimalt behandlet med bronkodilaterende legemidler (LABA og/eller LAMA), ikke har hatt forverring siste året, samt har lavt (< 100 celler/mikroliter) nivå av eosinofile leukocytter i blodet (Rossi et al., 2014; Magnussen et al., 2014; Watz et al., 2016; Chapman et al., 2018).

Alma, H., de Jong, C., Jelusic, D., Wittmann, M., Schuler, M., Flokstra-de Blok, B., Kocks, J., Schultz, K., & van der Molen, T. (2016). Health status instruments for patients with COPD in pulmonary rehabilitation: defining a minimal clinically important difference. NPJ Prim Care Respir Med, 26, 16041.

Alqahtani, J. S., Oyelade, T., Aldhahir, A. M., Mendes, R. G., Alghamdi, S. M., Miravitlles, M., Mandal, S., & Hurst, J. R. (2021). Reduction in hospitalised COPD exacerbations during COVID-19: A systematic review and meta-analysis. PLoS One, 16(8), e0255659.

Brusselle, G., Pavord, I., Landis, S., Pascoe, S., Lettis, S., Morjaria, N., Barnes, N., & Hilton, E. (2018). Blood eosinophil levels as a biomarker in COPD. Respir Med, 138

Chapman, K. R., Hurst, J. R., Frent, S. M., Larbig, M., Fogel, R., Guerin, T., Banerji, D., Patalano, F., ... Wedzicha, J. A. (2018). Long-Term Triple Therapy De-escalation to Indacaterol/Glycopyrronium in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease (SUNSET): A Randomized, Double-Blind, Triple-Dummy Clinical Trial. Am J Respir Crit Care Med, 198(3), 329-339.

Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) KOL-vejledning.. [nettdokument]. Hentet 18. desember 2020 fra https://vejledninger.dsam.dk/kol/

GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf

Gupta, N., Pinto, L. M., Morogan, A., & Bourbeau, J. (2014). The COPD assessment test: a systematic review. Eur Respir J, 44(4), 873-84.

Hurst, J. R., Vestbo, J., Anzueto, A., Locantore, N., Müllerova, H., Tal-Singer, R., Miller, B., Lomas, D. A., ... Wedzicha, J. A. (2010). Susceptibility to exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med, 363(12), 1128-38.

Kerkhof, M., Voorham, J., Dorinsky, P., Cabrera, C., Darken, P., Kocks, J. W., Sadatsafavi, M., Sin, D. D., ... Price, D. B. (2020). Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax, 75(9), 744-753.

Läkemedelsverket (2015). Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – behandlingsrekommendation. Hentet 18. desember 2020 Hentet fra www.lakemedelsverket.se/kol

Magnussen, H., Disse, B., Rodriguez-Roisin, R., Kirsten, A., Watz, H., Tetzlaff, K., Towse, L., Finnigan, H., ... Calverley, P. M. (2014). Withdrawal of inhaled glucocorticoids and exacerbations of COPD. N Engl J Med, 371(14), 1285-94.

McGarvey, L., Lee, A. J., Roberts, J., Gruffydd-Jones, K., McKnight, E., & Haughney, J. (2015). Characterisation of the frequent exacerbator phenotype in COPD patients in a large UK primary care population. Respir Med, 109(2), 228-37.

NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245

Oshagbemi, O. A., Odiba, J. O., Daniel, A., & Yunusa, I. (2019). Absolute Blood Eosinophil Counts to Guide Inhaled Corticosteroids Therapy Among Patients with COPD: Systematic Review and Meta-analysis. Curr Drug Targets, 20(16), 1670-1679.

Pavord, I. D., Lettis, S., Locantore, N., Pascoe, S., Jones, P. W., Wedzicha, J. A., & Barnes, N. C. (2016). Blood eosinophils and inhaled corticosteroid/long-acting β-2 agonist efficacy in COPD. Thorax, 71(2), 118-25.

Rossi, A., Guerriero, M., & Corrado, A. (2014). Withdrawal of inhaled corticosteroids can be safe in COPD patients at low risk of exacerbation: a real-life study on the appropriateness of treatment in moderate COPD patients (OPTIMO). Respir Res, 15(1), 77.

Singh, S., & Loke, Y. K. (2010). An overview of the benefits and drawbacks of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 5, 189-95.

Stockley, R. A., Halpin, D. M. G., Celli, B. R., & Singh, D. (2019). Chronic Obstructive Pulmonary Disease Biomarkers and Their Interpretation. Am J Respir Crit Care Med, 199(10), 1195-1204.

Tsiligianni, I., Kampouraki, M., Ierodiakonou, D., Poulonirakis, I., & Papadokostakis, P. (2019). COPD patients' characteristics, usual care, and adherence to guidelines: the Greek UNLOCK study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 14, 547-556.

Urwyler, P., Abu Hussein, N., Bridevaux, P. O., Chhajed, P. N., Geiser, T., Grendelmeier, P., Joos Zellweger, L., Kohler, M., ... Leuppi, J. D. (2019). Predictive factors for exacerbation and re-exacerbation in chronic obstructive pulmonary disease: an extension of the Cox model to analyze data from the Swiss COPD cohort. Multidiscip Respir Med, 14, 7.

Watz, H., Tetzlaff, K., Wouters, E. F., Kirsten, A., Magnussen, H., Rodriguez-Roisin, R., Vogelmeier, C., Fabbri, L. M., ... Calverley, P. M. (2016). Blood eosinophil count and exacerbations in severe chronic obstructive pulmonary disease after withdrawal of inhaled corticosteroids: a post-hoc analysis of the WISDOM trial. Lancet Respir Med, 4(5), 390-8.

Yun, J., Lamb, A., Chase, R., Singh, D., Parker, M., Saferali, A., Vestbo, J., Tal-Singer, R., ... Hersh, C. (2018). Blood eosinophil thresholds and exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease. Journal of Allergy and Clinical Immunology, 141

Siste faglige endring: 15. februar 2022 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2012). Behandlende lege kan forskrive legemidler for å lindre symptomer, øke funksjonsnivå og redusere hyppighet av forverringer for å øke livskvalitet hos pasienter med kols i stabil fase [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 15. februar 2022, lest 23. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/oppfolging-av-kols-i-stabil-fase/behandlende-lege-kan-forskrive-legemidler-for-a-lindre-symptomer-oke-funksjonsniva-og-redusere-hyppighet-av-forverringer-for-a-oke-livskvalitet-hos-pasienter-med-kols-i-stabil-fase

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Behandlende lege kan forskrive legemidler for å lindre symptomer, øke funksjonsnivå og redusere hyppighet av forverringer for å øke livskvalitet hos pasienter med kols i stabil fase

Praktisk informasjon

Tabell 1. Kortfattet oversikt over legemiddelbehandling for pasienter med kols

Begrunnelse

Referanser