Oppfølging av pasienter med moderat alvorlighetsgrad av kols og som har lav til moderat sykdomsbelastning i stabil fase bør være minst en gang årlig.
Pasienter med alvorlig grad av kols og som har høy sykdomsbelastning i stabil fase bør få oppfølging minst to ganger årlig.
Ved stabil kols menes pasienter som har kroniske symptomer på sykdommen, men som ikke har hatt forverringer siste fire uker.
Behandlende lege bør følge opp pasienter med kols i stabil fase minst en gang årlig og hyppigere ved økende alvorlighetsgrad av sykdommen
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Vurder alvorlighetsgrad av kols ut fra grad av obstruksjon (målt med spirometri), antall forverringer, symptombelastning, komorbide tilstander og respirasjonssvikt (se anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols, og særlig figuren over vurderingsmatrisen under Praktisk). Det betyr at hyppighet av oppfølging avtales mellom pasienten og legen. Vanligvis vil en avtale om oppfølging etter 3-4 måneder være naturlig ved nylig diagnostisert kols eller etter terapiskifte. Still åpne spørsmål for å kartlegge pasientens forståelse av sykdommen og få innsikt i hvordan de kan leve med og mestre helseplager.
Pasienter som har forverringer vil kunne ha god nytte av egenbehandlingsplan. Behandlingsplanen inneholder informasjon om alarmsymptomer og når pasienten oppfordres å søke helsetjenesten, eksempelvis ved manglende effekt etter to dager med økt egenbehandling.
Selv om pasienten har flere konsultasjoner i løpet av året, er det hensiktsmessig å avtale en årlig kontroll. Årskontrollen tilpasses pasienten og følgende momenter vurderes:
- Kartlegging av røykestatus og tilbud om røykeslutt om pasienten røyker, se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning.
- Kartlegging av fysisk funksjonsnivå, daglig aktivitet og trening.
- Registering av tungpust ved modified Medical Research Council Scale (mMRC) skår, se Legevakthåndboken (lvh.no).
- Mål på helsestatus ved bruk av en kols vurderingstest: CAT (kolstest.no) eller CCQ (ccq.nl).
- Evaluering av effekt av legemidler, forståelse for behandlingsopplegg, fornying av resepter og kontroll av inhalasjonsteknikk.
- Antall forverringer siste året, gradert i alvorlighetsgrad (se både anbefaling om vurdering av alvorlighetsgrad av kols og anbefaling om behandling av forverringer ved kols).
- Oppdatering av «Egenbehandlingsplan», se Kols egenbehandlingsplan.
- Spirometri med måling av FEV1 og FVC etter beta-2-agonist (postbronkodilatorisk spirometri) (for spirometri, se anbefalingen om diagnose).
- Måling av pulsoksimetri (SpO2).
- Motiver og tilby vaksinasjon og gi informasjon om at pasienter med kols har høyere risiko for både å bli alvorlig syke av influensa og å få alvorlig pneumokokksykdom, se Personer i risikogruppene og helsepersonell anbefales den årlige influensavaksinen (fhi.no) og Pneumokokkvaksine til risikogrupper (fhi.no).
- Vurdering av
- komorbiditet (se anbefaling om differensialdiagnoser og komorbiditet) og optimal behandlingen
- behov for lungerehabilitering og motivering for dette, se anbefaling om henvisning til lungerehabilitering
- ernæringsstatus (se under)
- hypoksi. Henvis til spesialisthelsetjenesten/spesialist dersom vedvarende SpO2 < 92 % (pulsoksymetri) for behov for langtidsoksygenbehandling og/eller hjemmeventilasjonsbehandling
- palliative tiltak før pasienten er i terminal fase. Se Nasjonale faglige råd for lindrende behandling i livets sluttfase.
- Pårørende status: vurder behov for informasjon til pårørende om sykdommen og konsekvensene, se Nasjonal veileder (Pårørendeveileder).
- Avklaring om behov for henvisning til andre helsetjenester
- Fysioterapeut for opptrening, slimmobilisering og mestring av tungpust (se anbefalingen om fysisk aktivitet og anbefaling om pusteteknikk)
- Lungerehabilitering (se egen anbefaling)
- Ergoterapeut for tilrettelegging i hjemmet
- Klinisk ernæringsfysiolog for kostveiledning og vurdering av næringsinntak (se også under)
- Psykolog ved alvorlige psykiske lidelser
- Lungelege:
- for vurdering av videre utredning med CT pulm og bronkoskopi ved gjentatte forverringer
- ved indikasjon for langtidsoksygenbehandling
- ved usikkerhet om førerkortforskrifter oppfylles ved hypoksemi, se Veileder til lov og forskrift, førerkortveileder
- ved alvorlig kols med usikkerhet om behov for oksygen ved flyreiser (HAST test; Hypoxia Altitude Simulation test (ehandboken.ous-hf.no)
- ved diskrepans mellom funn og symptomer
- ved raskt fall i lungefunksjon (> 55 ml/år) (Kerkhof et al., 2020)
- ved usikkerhet omkring diagnose og behandlingstiltak
- ved behov for fornyet vurdering (second opinion) jf. §2-3 Lov om pasient- og brukerrettigheter (lovdata.no).
Ved en systematisk tilnærming kan både lege og medarbeider ved legekontoret bidra inn i den årlige oppfølging. Medarbeider kan gjøre mye av den praktiske delen og ved påfølgende konsultasjon hos behandlende lege vil fokus være på problemområder (Bischoff et al., 2012).
Vurdering av ernæringstilstand hos pasienter med kols
Mål kroppsvekt og høyde med påfølgende beregning av kroppsmasseindeks (KMI) og følg endringene over tid. Ved mild til moderat kols og samtidig overvekt eller fedme, følg vektreduksjon etter Nasjonal faglige retningslinjer for forebygging og behandling av overvekt og fedme. Det er viktig at pasienter med kols sikrer best mulig bevaring av muskelmasse ved vektreduksjon.
Vær oppmerksom på at feilernæring (underernæring) kan opptre både ved høy og lav KMI. Ved risiko for underernæring kan det være behov for å kartlegge pasientens matinntak. Kostveiledningen tilpasses individuelt etter sykdoms- og risikobilde, se Vurdering av matinntak i forhold til behov i Nasjonale faglige råd for ernæring, kosthold og måltider i helse- og omsorgstjenesten. Ved behov, henvis pasienten til klinisk ernæringsfysiolog for videre ernæringsfaglig oppfølging, eventuelt ved Frisklivsentral med slik kompetanse.
Tilby ernæringsbehandling til pasienter med kols hvis KMI < 22 kg/m², jf. Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning (socialstyrelsen.se).
Palliasjon ved kols
I motsetning til mange andre sykdommer kan kols ha et svært varierende sykdomsforløp. Spesielt ved forverringer kan pasienten bli svært syk med behov for intensivbehandling og respirasjonsstøtte for å overleve. Det er viktig å diskutere slik behandling med pasienten og avklare ønsker og muligheter rundt dette på et tidlig stadium i sykdommen. Se også Nasjonal faglige råd om lindrende behandling i livets sluttfase.
Hyppighet av oppfølging er adressert i andre lands retningslinjer og bygger hovedsakelig på praktisk erfaring og konsensus. Svenske retningslinjer (Socialstyrelsen, 2020) anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols i stabil fase. Helsedirektoratets anbefaling er i tråd med retningslinjen fra NICE (2018) som anbefaler årlig oppfølging av pasienter med kols og hyppigere hvis indisert. Foreslått sjekkliste under praktisk, inkludert egenbehandlingsplan, er også omtalt i NICE (2018).
Bischoff, E. W. M. A., Akkermans, R., Bourbeau, J., van Weel, C., Vercoulen, J. H., & Schermer, T. R. J. (2012). Comprehensive self management and routine monitoring in chronic obstructive pulmonary disease patients in general practice: randomised controlled trial. BMJ : British Medical Journal, 345, e7642.
Kerkhof, M., Voorham, J., Dorinsky, P., Cabrera, C., Darken, P., Kocks, J. W., Sadatsafavi, M., Sin, D. D., ... Price, D. B. (2020). Association between COPD exacerbations and lung function decline during maintenance therapy. Thorax, 75(9), 744-753.
NICE (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline [NG115] Hentet fra https://www.nice.org.uk/guidance/ng115/resources/chronic-obstructive-pulmonary-disease-in-over-16s-diagnosis-and-management-pdf-66141600098245
Socialstyrelsen (2020). Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL - Stöd för styrning och ledning Hentet fra https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/nationella-riktlinjer/2020-12-7135.pdf
Siste faglige endring: 15. februar 2022 Se tidligere versjoner
Helsedirektoratet (2012). Behandlende lege bør følge opp pasienter med kols i stabil fase minst en gang årlig og hyppigere ved økende alvorlighetsgrad av sykdommen [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 15. februar 2022, lest 22. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/oppfolging-av-kols-i-stabil-fase/behandlende-lege-bor-folge-opp-pasienter-med-kols-i-stabil-fase-minst-en-gang-arlig-og-hyppigere-ved-okende-alvorlighetsgrad-av-sykdommen
Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no