Lungerehabilitering bør inneholde pasientopplæring, fysisk trening og evaluering, være tverrfaglig og ha en varighet som muliggjør helsefremmende livsstilsendringer hos pasienter med kols

Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".

Primærhelsetjenestens rehabiliteringsteam bør minimum bestå av lege (gjerne fastlege), sykepleier og fysioterapeut. De kan ivareta de fleste personer med kols.

Spesialisthelsetjenestens team bør være bredere sammensatt og ivareta pasienter som ikke kan håndteres i primærhelsetjenesten, eller når det ikke er tilgjengelige tilbud lokalt. I tillegg til lege, sykepleier og fysioterapeut, er ergoterapeut, klinisk ernæringsfysiolog, sosionom, arbeidsmedisiner og psykolog aktuelle i teamet.

Et lungerehabiliteringsprogram bør inneholde:

Fysiske tester for å kartlegge pasientens utholdenhet og muskelstyrke ved oppstart og avslutning av rehabilitering
kartlegging av tungpust (dyspné), helsestatus og grad av angst/depresjon med bruk av spørreskjema før oppstart og ved avslutning
kartlegging av fysisk aktivitet med bruk av spørreskjema og/eller aktivitetsklokker, skritteller før oppstart og ved avslutning
tiltak rettet mot røykeslutt
råd om å unngå nærkontakt med personer med luftveisinfeksjoner
fysisk opptrening med en intensitet og belastning som øker utholdenhet og muskelstyrke
kartlegg behov for slimmobiliserende tiltak
individuelt tilpasset opplæring som fremmer bedret helserelatert livskvalitet selv om rehabiliteringen er gruppebasert
vurdering av ernæringsstatus
optimalisering av legemiddelbehandling; inkludert sjekk av inhalasjonsteknikk, forståelse av legemiddelbruken og spørsmål om etterlevelse
øke kunnskap om egen sykdom
fokus på å mestre hverdagen, inkludert behov for bistand ved sosioøkonomiske problemer eller tilrettelegging av arbeidssituasjonen.

Et lungerehabiliteringsprogram bør ha en varighet som muliggjør helsefremmende livsstilsendringer:

Et lungerehabiliteringsprogram på dagtid bør ha en varighet på 6 uker med oppmøte 2-3 ganger pr. uke.
Ved døgnbasert rehabilitering bør programmet strekke seg over 3-4 uker med 5 dagers program hver uke.
Ved avslutning av lungerehabilitering bør pasienten oppmuntres til å fortsette med egentrening og i tillegg gis tilbud om veiledet trening to ganger pr. uke (se anbefaling om fysisk aktivitet og trening).

Pasienter som henvises til lungerehabilitering er symptombegrenset av kols og motivert for å delta, jf. anbefaling om henvisning til lungerehabilitering.

Primærhelsetjenestens rehabiliteringsteam kan utvides lokalt dersom andre yrkesgrupper som for eksempel ergoterapeuter, klinisk ernæringsfysiologer, psykologer, er tilgjengelige i kommunen.

Selv om kartlegging av pasientens fysiske kapasitet og funksjon, tungpust (dyspné) og helsestatus er blitt gjort av henvisende lege, gjentas dette før rehabiliteringsstart og ved avslutning.

Følgende kartleggingsverktøy er tilgjengelige, og valg av test avhenger av tilgjengelig areal:

Cardiopulmonal maksimal arbeidsbelastningstest (CPET) er en utvidet sykkel- eller tredemølletest, også kalt ergospirometri (Radtke et al., 2019). Testen krever avansert og dyrt utstyr og gjennomføres vanligvis ved spesialutstyrte laboratorier i spesialisthelsetjenesten.
6 minutters gangtest (6MWT) (Holland et al., 2014). Testen krever en 30 meter lang korridor.
Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) (Singh et al., 2014). Testen gjennomføres etter standardiserte lydsignaler over en strekning på 10 meter og kan benyttes i stedet for 6MWT der nødvendig areal ikke er tilgjengelig.

Andre tester som kan være nyttig (se Måleinstrumenter for evaluering av fysisk form (med.uio.no):

30 sekund reise-sette seg test
Trappetest: Pasienten går/løper 18 trappetrinn opp og ned tre ganger. Trappen har en avsats.

Kartlegging av tungpust og helsestatus:

Tungpust: modified Medical Research Council Scale (mMRC) (Bestall et al., 1999; Legevakthåndboken, 2018) og Borg CR10-skala (Borg, 1998).
- Borg CR10-skala benyttes også for å kartlegge tretthet i bein, i tillegg til tungpust, før start og ved testslutt av de fysiske testene.
Helsestatus: kolsvurderingstest (CAT) (Jones et al., 2009) eller klinisk kols spørreskjema (Clinical COPD Questionnaire, CCQ)(Van der Molen et al., 2003).
- Minste klinisk betydningsfulle endring (MCID) er angitt fra 2 til 3 enheter for CAT (Gupta et al., 2014) og 0,4 for CCQ (Alma et al., 2016).

Trening og fysisk aktivitet

Utholdenhetstrening i form av kontinuerlig trening og intervaller, samt styrketrening (GOLD, 2021; Spruit et al., 2013). Progresjon under rehabiliteringsperioden er helt sentralt, inkludert økt daglig fysisk aktivtetsnivå. Se egen anbefaling om fysisk aktivitet.

Vær oppmerksom på at lungerehabilitering er mer enn fysisk trening.

Andre sentrale komponenter i et lungerehabiliteringsprogram er:

Pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.
Sekretmobiliserende teknikker: Personer med sekretproblematikk gis opplæring, se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret.
Ernæringsveiledning: Pasientene blir vurdert med hensyn til ernæringsstatus. Personer med kols som er underernærte, i risiko for underernæring, og/eller har over- eller undervekt tilbys oppfølging med veiledning (se anbefaling om årskontroll).
Energiøkonomisering: I tillegg til trening kan energibesparende metoder gi bedre mestring av daglige aktiviteter (Martinsen et al., 2017).
Psykososial oppfølging: Kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker som kan være til hjelp for å mestre angst og depresjon (Smith et al., 2014).
Legemidler: Pasienter som deltar på lungerehabilitering får en gjennomgang av sin legemiddelbehandling og ved behov, optimalisering av behandlingen inkludert riktig inhalasjonsteknikk, se anbefaling om legemiddelbehandling ved stabil kols.
Egenbehandlingsplan som oppdateres, evt. utarbeides, av det tverrfaglige teamet i samarbeid med pasient, se anbefaling om oppfølging av kols og Kols egenbehandlingsplan.

Pasientopplæring
Tema i pasientopplæring kan være:

Normal lungeanatomi og fysiologi, samt patofysiologi relatert til kols
mestring i å leve med kronisk lungesykdom
undervisning om treningsprinsipper og gevinster av trening samt veiledning og opplæring om sekretmobilisering
kommunikasjon mellom pasienter og helsepersonell
veiledning i legemiddelbehandling av sykdommen, herunder veiledning i riktig bruk av inhalatorer og kontroll av teknikk. Prinsipper for justering av behandlingen
tidlig gjenkjenning og behandling av kolsforverringer
sosiale rettigheter inkludert muligheter for tilpassing av jobb
røykeslutt (se Nasjonal faglig retningslinje for røykeavvenning).
råd om hvordan pasientens egne erfaringer fra lungerehabiliteringen kan implementeres i pasientens hverdag, inkludert bruk av tilgjengelige lokale tilbud.

Lungerehabilitering er definert som en tverrfaglig, individuelt tilpasset behandling hvor hensikten er å bedre den fysiske og psykiske tilstanden til personer med kols. Dette inkluderer, men er ikke begrenset til, fysisk opptrening, undervisning, pasientopplæring og råd om livsstil. Målet er å bedre langtids etterlevelse av helsefremmende adferd (Spruit et al., 2013). Før oppstart og ved avslutning av lungerehabilitering gjennomføres en grundig pasientvurdering.

Lungerehabilitering har vist å redusere dyspné, fatigue, angst og depresjon, øke fysisk utholdenhet og muskelstyrke og bedre helserelatert livskvalitet (Spruit et al., 2013), og er rangert som en av de mest kostnadseffektive behandlinger ved kols (GOLD, 2021).

Lungerehabilitering bør inneholde fysisk opptrening (se egen anbefaling om fysisk aktivitet), røykeavvenning, pasientopplæring på sykdom, behandling og mestringsstrategier, ernæringsoppfølging og psykososial oppfølging hvor hvert av elementene vurderes ut fra den enkelte pasients behov (Spruit et al., 2013). Psykososial oppfølging er for eksempel kognitiv terapi eller andre atferdsmodifiserende teknikker for å mestre angst og depresjon, som ofte oppstår som følge av pustebesværet hos pasienter med kols (Spruit et al., 2013). Et lungerehabiliteringsprogram innebærer også vurdering og optimalisering av legemiddelbehandling hos pasientene som deltar, og utarbeidelse av en individuell plan for legemiddelbruk (GOLD, 2021).

For å dekke en individuell og helhetlig behandlingstilnærming, bør det være en tverrfaglig tilnærming hvor de ulike fagpersonenes rolle i rehabiliteringsteamet komplementerer hverandre og dermed bidrar til å gi den beste tilpassede behandlingen til personer med kols (Kuzma et al., 2008). Eksempler på komponenter i programmet er bl.a. pusteteknikker som bevisstgjør mestring av tungpust (leppepustteknikk) (Holland et al., 2012), sekretmobilisering (se anbefaling om pusteteknikker og mobilisering av sekret), energibesparende metoder som gir bedre mestring av daglige aktiviteter (energiøkonomisering) (Velloso et al., 2006) og ernæringsveiledning (Collins et al., 2013).

Strukturert opptrening med en intensitet som fremmer fysiologiske forbedringer er en nøkkelkomponent i lungerehabiliteringsprogram, og gjennomføres under veiledning av fysioterapeut i kombinasjon med egentrening. Personer med kols bør i tillegg til systematisk trening, motiveres til å øke sitt daglige fysisk aktivtetsnivå for å kunne mestre sykdommen og hverdagen best mulig (Spruit et al., 2013).

Et lungerehabiliteringsprogram, både på dagtid og døgnbaserte, har vanligvis i Norge en varighet mellom 4-8 uker, men den optimale lengden er ikke fastsatt. Ifølge konsensus uttalelse fra ERS/ATS fra 2013 (Spruit et al., 2013) som fremdeles er gjeldene (per 2021), har program av lengre varighet vist å gi større effekt på bedring av helsestatus sammenlignet med program av kortere varighet.

Bestall, J. C., Paul, E. A., Garrod, R., Garnham, R., Jones, P. W., & Wedzicha, J. A. (1999). Usefulness of the Medical Research Council (MRC) dyspnoea scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Thorax, 54(7), 581-6.

Borg, G. (1998). Borg's Perceived exertion and pain scales Champaign, IL: Human Kinetics.

Collins, P. F., Elia, M., & Stratton, R. J. (2013). Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic review and meta‐analysis. Respirology, 18(4), 616-629.

GOLD (2021). Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Hentet fra https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2020/11/GOLD-REPORT-2021-v1.1-25Nov20_WMV.pdf

Holland, A. E., Hill, C. J., Jones, A. Y., & McDonald, C. F. (2012). Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews, (10)

Holland, A. E., Spruit, M. A., Troosters, T., Puhan, M. A., Pepin, V., Saey, D., McCormack, M. C., Carlin, B. W., ... Singh, S. J. (2014). An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J, 44(6), 1428-46.

Jones, P. W., Harding, G., Berry, P., Wiklund, I., Chen, W. H., & Kline Leidy, N. (2009). Development and first validation of the COPD Assessment Test. Eur Respir J, 34(3), 648-54.

Kuzma, A. M., Meli, Y., Meldrum, C., Jellen, P., Butler-Lebair, M., Koczen-Doyle, D., Rising, P., Stavrolakes, K., & Brogan, F. (2008). Multidisciplinary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease. Proceedings of the American Thoracic Society, 5(4), 567-571.

Legevakthåndboken Symptomer og sykdommer. Nedre luftveier og lunger - Dyspné. [nettdokument]. Hentet 25. april 2021 fra https://www.lvh.no/symptomer_og_sykdommer/nedre_luftveier_og_lunger/symptomdiagnoser/dyspn

Martinsen, U., Bentzen, H., Holter, M. K., Nilsen, T., Skullerud, H., Mowinckel, P., & Kjeken, I. (2017). The effect of occupational therapy in patients with chronic obstructive pulmonary disease: A randomized controlled trial. Scandinavian journal of occupational therapy, 24(2), 89-97.

Radtke, T., Crook, S., Kaltsakas, G., Louvaris, Z., Berton, D., Urquhart, D. S., Kampouras, A., Rabinovich, R. A., ... Hebestreit, H. (2019). ERS statement on standardisation of cardiopulmonary exercise testing in chronic lung diseases. Eur Respir Rev, 28(154)

Singh, S. J., Puhan, M. A., Andrianopoulos, V., Hernandes, N. A., Mitchell, K. E., Hill, C. J., Lee, A. L., Camillo, C. A., ... Holland, A. E. (2014). An official systematic review of the European Respiratory Society/American Thoracic Society: measurement properties of field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J, 44(6), 1447-78.

Smith, S. M., Sonego, S., Ketcheson, L., & Larson, J. L. (2014). A review of the effectiveness of psychological interventions used for anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease. BMJ open respiratory research, 1(1), e000042.

Spruit, M. A., Singh, S. J., Garvey, C., ZuWallack, R., Nici, L., Rochester, C., Hill, K., Holland, A. E., ... Rehabilitation, A. E. T. F. o. P. (2013). An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med, 188(8), e13-64.

Van der Molen, T., Willemse, B. W., Schokker, S., Ten Hacken, N. H., Postma, D. S., & Juniper, E. F. (2003). Development, validity and responsiveness of the Clinical COPD Questionnaire. Health and quality of life outcomes, 1(1), 1-10.

Velloso, M., & Jardim, J. R. (2006). Functionality of patients with chronic obstructive pulmonary disease: energy conservation techniques. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 32(6), 580-586.

Siste faglige endring: 15. februar 2022 Se tidligere versjoner

Helsedirektoratet (2012). Lungerehabilitering bør inneholde pasientopplæring, fysisk trening og evaluering, være tverrfaglig og ha en varighet som muliggjør helsefremmende livsstilsendringer hos pasienter med kols [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 15. februar 2022, lest 22. november 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kols/lungerehabilitering/lungerehabilitering-bor-inneholde-pasientopplaering-fysisk-trening-og-evaluering-vaere-tverrfaglig-og-ha-en-varighet-som-muliggjor-helsefremmende-livsstilsendringer-hos-pasienter-med-kols

Få tilgang til innhold fra Helsedirektoratet som åpne data: https://utvikler.helsedirektoratet.no

Lungerehabilitering bør inneholde pasientopplæring, fysisk trening og evaluering, være tverrfaglig og ha en varighet som muliggjør helsefremmende livsstilsendringer hos pasienter med kols

Praktisk informasjon

Begrunnelse

Referanser