Kjønnsinkongruens
Utgangspunktet for denne retningslinjen er en forståelse av kjønnsinkongruens som et manglende samsvar mellom et individs opplevde/uttrykte kjønn og kjønnskategori tildelt ved fødsel.
WHO har valgt å benytte begrepet «kjønnsinkongruens i ungdom og voksen alder og kjønnsinkongruens i barndom» som kode på tilstanden i kodeverket ICD. WHO ønsket å anerkjenne denne gruppens tilgang til helsehjelp. Derfor er det beholdt en mulighet for å kode tilstanden, selv om kjønnsinkongruens i seg selv ikke er en sykdom. Mange lever gode liv med sin kjønnsinkongruens. Men noen kan utvikle ulike grader av psykisk smerte, ubehag eller plager som følge av manglende samsvar mellom egen kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk og den kjønnskategorien som en fikk tildelt ved fødsel. Målet med helsehjelpen er å tilby kjønnsbekreftende behandling for å dempe eller å fjerne smerten, ubehaget og plagene, og fremme en trygg identitet.
Denne retningslinjen velger å benytte begrepet kjønnsinkongruens som et samlende begrep. Det benyttes også i ICD-kodeverket. Personer som opplever kjønnsinkongruens er ingen ensartet gruppe. Historisk har personer som opplever kjønnsinkongruens eller kjønnsdysfori blitt beskrevet og/eller beskrevet seg selv som blant annet personer med transseksualisme, transvestitter, transkjønnede, binære, ikke-binære.
Kjønnsmangfold
En anerkjennelse av kjønnsmangfold både i samfunnet, i helsetjenesten og hos helsepersonell er et premiss i denne retningslinjen for å gi forsvarlig helsehjelp til personer med kjønnsinkongruens. En respektfull forståelse og inkluderende omsorg er grunnlaget for en god dialog med alle pasienter som har behov for helsehjelp. Personer som av ulike grunner bryter med samfunnets normer for kjønn er særlig utsatt for trakassering, overgrep, vold, stigmatisering og diskriminering (1;2). Det er også påvist en manglende forståelse for personer med kjønnsinkongruens både blant helsepersonell og generelt i samfunnet (3).
Informerte beslutninger og brukermedvirkning
Utgangspunktet i enhver konsultasjon er pasientens egne opplevelser, behov og preferanser. I praksis betyr det at helsepersonell tar utgangspunkt i pasientens opplevelse av sin situasjon og ønsker om helsehjelp. Personer med kjønnsinkongruens opplever ofte manglende samsvar mellom sin egen kjønnsidentitet og samfunnets forventninger til kjønnsuttrykk. En konsultasjon uten moralske eller andre forutinntatte holdninger og forventninger om hvordan en person fremstår, er et godt utgangspunkt for en dialog om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk.
For pasienter er en likeverdig og trygg dialog avhengig av
- å bli behandlet med respekt
- å bli tatt på alvor
- å føle tillit og trygghet
- å få hjelp når behovet er der
Helsepersonell og pasient bidrar sammen for å finne ut av hva utfordringene består av. Det kan være at det er behov for kjønnsbekreftende helsehjelp som følge av kjønnsinkongruens, eller at det foreligger somatiske eller psykiske helseplager som krever annen behandling.
Forutsetningen for at pasienten skal kunne ta et informert valg, er grundig informasjon om tilgjengelige og forsvarlige behandlingsmetoder. Pasientens preferanser skal nedtegnes i journalen.
Brukermedvirkning i medisinsk sammenheng innebærer ikke rett til selvbestemt behandlingsvalg eller hastegrad. Uenighet mellom pasientens ønske og faglige vurderinger kan oppstå. Helsepersonell skal alltid yte forsvarlig helsehjelp, og det er helsepersonellet som gjør vurderingen av forsvarlighet.
Avslag på helsehjelp begrunnes faglig. Diagnosekriterier, indikasjoner og kontraindikasjoner bør nedtegnes så klart som mulig. Beslutningene skal fattes på et tydelig grunnlag som kan forstås av både helsepersonell og pasienten selv, og at den som ikke får innvilget helsehjelp forstår hvilket grunnlag beslutningene er fattet på.
Generelle, praktiske råd til helsepersonell i møtet med pasienter
- Tolk ved behov: Tolkesamtale kan være belastende for pasienten, det kan vurderes telefontolk for å skjerme identitet og sikre tryggheten. Det kan være utfordrende å tolke samtaler om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk på grunn av begrepsbruk i ulike språk. Retningslinjer for god tolkeskikk – tolkeportalen(imdi.no)
- Gi informasjon om taushetsplikt og journalføring. Gi pasienten kopi av eventuell henvisning.
- Pasienter må i de fleste tilfeller oppgi fødselsnummer og juridisk navn. Dersom pasienten bruker annet navn enn det som står i folkeregisteret kan det ønskede navnet brukes i journal og liknende så langt datasystemet tillater det.
- Spør om kjønnsidentitet og hvordan pasienten vil tiltales: navn og pronomen. Det er nødvendig for helsepersonell å vite hva pasienten ønsker for å unngå misforståelser knyttet til egen kjønnsidentitet og kropp.
- Fortell pasienten at spørsmål i konsultasjonen kan oppleves som private, men at hensikten med å spørre er å gi god hjelp.
- Spør om hvilke betegnelser vedkommende benytter på enkelte deler av kroppen. Anvendes i samtale med pasienten, kan noteres i journal og henvisninger. Bruk kjønnsnøytrale og kliniske begreper for å beskrive kroppsdeler (eventuelt seksuell praksis der det er nødvendig)
- Dokumenter dersom pasienten har samtykket til eller motsatt seg nærmere angitt helsehjelp, øvrige reservasjoner, krav eller forutsetninger.
- Unngå å relatere alle forhold ved pasienten til kjønnsinkongruens med mindre det er relevant for den aktuelle helsehjelpen.
- Vis varsomhet i forbindelse med kroppsundersøkelser.
- Ved opphold i sykehus, tilrettelegges det praktiske i samråd med pasienten.
- Tilby informasjon om likeperson-, bruker- og interesseorganisasjoner, nettbasert informasjon og hjelpetjenester.
Informasjon om helsehjelp
- Tilby eller henvis til samtalehjelp individuelt og/eller med familie/pårørende/venner: rådgiving, psykososial støtte, utforsking av tanker om kjønnsidentitet og kjønnsuttrykk for å håndtere kjønnsinkongruens med psykisk smerte og stressbelastninger.
- Tilby eller henvis til rådgiving hos helsepersonell med sexologisk kompetanse.
- Gi informasjon om tilgjengelig og forsvarlig kjønnsbekreftende hjelp etter individuelle behov:
- Generelt om utredning, diagnostisering, behandling og oppfølging samt forventet varighet av de ulike stegene i helsehjelpen.
- Hjelpemidler og behandlingshjelpemidler:
- hjelpemidler: parykk, bryst- og penisprotese, kompresjonsvest
- stemmetrening hos logoped
- mulighet for hårfjerning
- Hormonell behandling
- Kirurgisk behandling
- Informasjon om konsekvenser av behandling, fordeler og ulemper/virkninger og bivirkninger
Om diagnosefastsetting og rekvirering av resepter
I utgangspunktet kan enhver lege eller psykolog sette diagnosen kjønnsinkongruens. For å få helsetjenestetilbud i spesialisthelsetjenesten kreves godkjenning av spesialister før behandling kan initieres. Dette kan for eksempel gjelde pasienter som har ønske om hormonell eller kirurgisk behandling. Dagens regelverk forutsetter at de fleste hormonpreparater som benyttes i kjønnsbekreftende helsehjelp må rekvireres av definerte spesialister for at det skal gis refusjon. Hvis andre leger forskriver hormonpreparater til en pasient på indikasjonen kjønnsinkongruens må pasienten betale legemidlet selv.
Behandling i utlandet og selvmedisinering
Noen ganger er det nødvendig å gi helsehjelp uten at kriterier for utredning før oppstart av behandling er oppfylt. Enkelte personer med kjønnsinkongruens vil av ulike årsaker søke helsehjelp andre steder enn i den offentlige helsetjenesten. Personer som har påbegynt behandling, eller er ferdigbehandlet i utlandet vil ofte ha behov for helsehjelp i Norge, for eksempel oppfølging av hormonell behandling. Disse pasientene har også rett til omsorgsfull og faglig forsvarlig hjelp.
Noen opplever at ventetiden på behandling er for lang eller har andre grunner for å velge å medisinere seg selv med legemidler kjøpt på nettet eller andre kanaler. Denne pasientgruppen har krav på vurdering, utredning og helsehjelp som øvrige pasienter med kjønnsinkongruens. Pasientene vurderes av fastlegen og henvises eventuelt til regionalt senter for kjønnsinkongruens eller nasjonal behandlingstjeneste, og kan følges opp etter dette hos fastlege eller avtalespesialist, og/eller andre instanser i kommunen.
Særlig sårbare grupper
Helsetjenesten oppfordres til økt oppmerksomhet på sårbare grupper. Personer uten fast opphold, familiegjenforente, asylsøkere, flyktninger, samt utenlandske sexarbeidere, har i varierende grad tilgang på helsehjelp og kjennskap til den norske helsetjenesten. For personer med kjønnsinkongruens som søker asyl i Norge kan veien til helsehjelp bli lang, dersom de må vente til de oppfyller de generelle kravene for tilgang til spesialisthelsetjenester.
Manglende tilgang til kjønnsbekreftende behandling kan få negative konsekvenser som selvmedisinering, depresjon, dysfori, og selvmord. Disse konsekvensene kan bli forsterket dersom personer med kjønnsinkongruens med innvandrerbakgrunn har traumer fra før, slik asylsøkere har høy risiko for.
Lagring av kjønnsceller
Vilkåret for å lagre kjønnsceller før en medisinsk behandling er at den aktuelle behandlingen gir risiko for å kunne gjøre personen infertil. Personer som skal gjennomgå kjønnsbekreftende behandling har mulighet til få lagret sæd for senere bruk til assistert befruktning. Lagring av sæd er ikke en garanti for gjennomføring av kjønnskorrigerende behandling, eller en garanti for at personen på et senere tidspunkt vil få tilbud om assistert befruktning. Vilkårene i bioteknologiloven må være oppfylt på det tidspunktet pasienten ønsker assistert befruktning. Viser til bioteknologiloven §§ 2-2, 2-3, 2-4 (lovdata.no) og § 2-6 (lovdata.no).
Assistert befruktning til personer som har endret juridisk kjønn
Det følger av loven om endring av juridisk kjønn at det juridiske kjønnet som hovedregel skal legges til grunn ved anvendelsen av lover der kjønn har betydning. Etter bioteknologiloven § 2-17 (lovdata.no) er det mulig å lagre ubefruktede egg dersom en kvinne skal gjennomgå behandling som kan skade befruktningsdyktigheten. Etter bioteknologiloven § 2-2 (lovdata.no) må assistert befruktning utføres på en kvinne, og etter § 2-18 (lovdata.no) er eggdonasjon forbudt. Stortinget vedtok 26. mai 2020 endringer i reglene om assistert befruktning. Endringene er ikke trått i kraft pr juni 2020.
Nasjonale screeningprogrammer
Pasienter kan fortsatt ha behov for screeningundersøkelser etter kjønnsbekreftende eller kroppsjusterende behandling. Manglende samsvar mellom juridisk kjønn og organer i kroppen kan medføre at personer ikke får innkalling til aktuelle screeningundersøkelser fordi slike innkallinger ofte baseres på juridisk kjønn. Etter endring av juridisk kjønn og/eller kjønnsbekreftende behandling bør pasienten ha en gjennomgang av behov for helsehjelp med for eksempel fastlegen.
Annen aktuell informasjon