Organisering og funksjonsfordeling av helsehjelpen til personer med kjønnsinkongruens bør være desentralisert, differensiert, koordinert, helhetlig og i tråd med prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå
Sterk anbefaling vil gjelde for de aller fleste pasienter i de aller fleste situasjoner. Uttrykk som brukes er "bør" og "anbefaler". Hvis anbefalingen er så klart faglig forankret at det sjelden er forsvarlig ikke å følge den, brukes uttrykkene "skal" og "må".
Prinsipper for helsetjenestetilbudet:
Helsetjenestetilbud på alle tjenestenivåer – desentralisert
Helsetjenestetilbudet er variert og individuelt tilpasset – differensiert
Pasientforløpene er sammenhengende og koordinert - helhetlig
Regionalt senter for kjønnsinkongruens opprettes i hver helseregion med tilbud om utredning, behandling og oppfølging.
Spesifisert oppgave- og funksjonsfordeling og samarbeidsrutiner utarbeides av helsefellesskapene. Det vil si spesialisthelsetjenesten, den kommunale helse- og omsorgstjenesten og bruker- og interesseorganisasjoner.
Helsehjelpen organiseres i to nivåer: kommunale helse- og omsorgstjenester og spesialisthelsetjenesten, hvorav sistnevnte består av regionalt senter og nasjonal behandlingstjeneste. De fleste pasientene vil motta hjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten og på lokalt eller regionalt nivå i spesialisthelsetjenesten. De færreste av pasientene vil ha behov for helsehjelp ved nasjonal behandlingstjeneste. Nivåene samarbeider om helsetjenestetilbudet og henvisningsrutiner.
Overordnet organisering av helsetjenestetilbudet
Kommunal helse- og omsorgstjeneste er ofte det første møtet med helsetjenesten for personer som utforsker sin kjønnsidentitet. Med en tilstrekkelig og generell kompetanse om kjønnsinkongruens i den kommunale helse- og omsorgstjenesten kan mange personer få dekket behovet for helsehjelp her. For både barn, unge og voksne er det hensiktsmessig med en lokal forankring av helsehjelpen.
I en avklarings-/utredningsfase kan personer med kjønnsinkongruens få tilbud om hjelp og oppfølging hos:
fastlege
familievernkontor
helsestasjons- og skolehelsetjenesten / helsestasjon for ungdom
psykolog og/eller psykisk helsetjeneste
logoped
Tjenestene samarbeider med foreldre/foresatte, familie, barnehage, skole og fritidsaktiviteter, arbeidsliv og likepersontilbud fra bruker- og interesseorganisasjoner.
Interkommunalt samarbeid kan være hensiktsmessig i kommuner med få innbyggere eller hvor det mangler kompetanse. Kommuner kan inngå i et faglig og/eller organisatorisk nettverk ved interkommunalt samarbeid. Partene kan samarbeide om kompetansebygging, fagutvikling og kvalitetsarbeid. Tverrfaglige interkommunale nettverk kan styrke kompetanse og bedre mulighetene for råd og veiledning til helsepersonell.
I små samfunn/kommuner kan det oppleves enklere og tryggere for pasienter med kjønnsinkongruens å oppsøke helsehjelp i en annen kommune. Det oppfordres til å tilrettelegge for dette.
Fastlegen tilbyr allmennlegetjenester til pasienter på sin liste og har oversikt over helsetjenestetilbudene på de ulike nivåene. Fastlegen har den medisinskfaglig koordineringsrollen og samarbeider med andre relevante tjenesteytere, blant annet om individuell plan og med koordinator i kommunen. Vanligvis er det fastlegen som starter kartlegging og utredning om behovet for helsehjelp, henviser til spesialisthelsetjenesten og følger opp pasienter som har fått behandling i spesialisthelsetjenesten.
Helsestasjons- og skolehelsetjenesten, og helsestasjon for ungdom kan gi informasjon og veiledning om helsetjenestetilbudene på de ulike nivåene og samarbeider med øvrig helsetjeneste. Helsestasjoner kan sørge for kontakt med likepersoner og brukerorganisasjoner som organiserer likepersongrupper, og være et bindeledd mellom skole, barnehage og familie. Helsestasjonen kan sammen med det regionale senteret bidra i arbeidet med å utvide tilbudet til barn og ungdom innen temaene kjønn og seksualitet.
Kommunene har fått insentiver til å utvikle psykisk støtte- og behandlingstilbud for milde og moderate psykiske lidelser. Flere pasienter med kjønnsinkongruens som har en psykisk lidelse vil i fremtiden få dekket sine behov for helsehjelp i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
Regionale sentre for kjønnsinkongruens vil være navet i utredning og behandling av pasienter med kjønnsinkongruens. Hvilke tjenester som tilbys ved de ulike sykehusene i en region vil variere, både innen hver fagspesialitet og i tverrfaglig bredde. Det vil derfor være behov for lokale tilpasninger når det gjelder organiseringen av helsehjelpen. Et regionalt senter for kjønnsinkongruens kan organiseres med spesialister fra sykehus i regionen, men også inkludere spesialister fra andre regioner. De regionale sentrene kan etablere nettverk for å samarbeide om helsehjelpen til pasientgruppen.
Regionale sentre bør ha tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse og kapasitet til å dekke behovet for spesialisthelsetjenester til majoriteten av pasientene i regionen. Fagpersonell utenfor spesialisthelsetjenesten med nødvendig kompetanse kan benyttes i det tverrfaglige samarbeidet.
En forutsetning for at modellen med regionale sentre kan fungere godt, må det være tilstrekkelig kompetanse, forutsigbar organisering, faste medlemmer av tverrfaglige team med klare roller og funksjoner.
Et regionalt senter vil ha tilbud om utredning, behandling og oppfølging. Senteret samarbeider i et nettverk med alle tjenestenivåer og med brukerinvolvering. Helsehjelpen gis av et tverrfaglig team med kompetanse på kjønnsinkongruens, for eksempel spesialister innen:
endokrinologi
gynekologi
urologi
plastikkirurgi
indremedisin
logopedi
psykiatri
psykologi
sexologisk og sosialfaglig kompetanse
Ved behov for utredning av psykiske lidelser er det vanlig praksis å benytte Distriktspsykiatrisk senter (DPS) og Barne- og ungdomspsykiatrisk klinikk (BUP).
Fagpersoner i psykisk helsevern kan danne nettverk for å bygge og vedlikeholde tverrfaglig spisskompetanse om kjønnsinkongruens (1). Nettverkene kan samarbeide med regionale sentre. Helsetjenestetilbudet innen psykisk helsevern for denne pasientgruppen kan også samles et eller få steder i hver region.
Aktuelle behandlingstilbud i regionale sentre vil være hormonbehandling og kirurgi i tillegg til psykososial støtte/omsorg og hjelpemidler og/eller behandlingshjelpemidler. Det vil ikke omfatte kirurgisk behandling med konstruksjon av kjønnsorgan.
Funksjonsfordelingen av helsetjenestetilbudet må ta hensyn til tilgjengelig kompetanse i regionen.
Individuelle behandlingsbehov hos pasienter med kjønnsinkongruens medfører behov for ulik kompetanse i det enkelte behandlingsforløp. For eksempel vil utredning og behandling av barn og ungdom under 18 år kreve en annen tilnærming og kompetanse enn for voksne over 18 år. I vurdering av personer under 18 år kan det for eksempel være behov for pediatrisk kompetanse innen flere spesialiteter og psykososial familiesentrert tilnærming.
Helhetlige pasientforløp med flere spesialiteter/spesialister involvert forutsetter en koordinator med god kunnskap om det helhetlige tilbudet til barn og voksne med kjønnsinkongruens.
De regionale sentrene har koordineringsansvar for pasientene som får helsehjelp ved senteret. Koordinerende instans sørger for kontinuitet i behandlingen, oppfølging og kommunikasjon med fastlege og andre i den kommunale helse- og omsorgtjenesten. Pasientens fastlege er sentral. Regionalt senter skal gi veiledning og råd til helsepersonell i den kommunale helse- og omsorgstjenesten.
En nærmere beskrivelse av funksjons- og oppgavefordelingen er de regionale helseforetakenes ansvar.
I oppbyggingsfasen av regionale sentre vil helsetjenestetilbudene i sentrene variere og være ulike, og være avhengig av tilgang på spesialistkompetanse. Det legges opp til at pasientene fortrinnsvis får helsehjelpen i egen region og så nær bosted som mulig. For å oppnå tilstrekkelig tverrfaglig kompetanse kan det være nødvendig å inngå samarbeid med andre regioner. Dette kan oppnås ved at spesialister på feltet er tilknyttet flere regionale sentre. Det er viktig at pasientene får et likeverdig tilbud uansett bosted i landet.
Nasjonal behandlingstjeneste er et tilbud om utredning og behandling av en liten gruppe pasienter som har behov for høyspesialisert kompetanse eller bruk av spesialisert medisinsk utstyr. Tjenesten etableres ved et helseforetak og ivaretar sørge-for ansvaret på vegne av helseregionene.
Kun helseforetak som er tillagt ansvar for en nasjonal eller flerregional behandlingstjeneste skal drive høyspesialisert pasientbehandling innenfor det fagområdet som tjenesten er godkjent for. Alle andre sykehus og helseforetak plikter å henvise pasienter til det behandlingstilbudet den nasjonale/flerregionale behandlingstjenesten er tillagt ansvar for. Behandlingstjenesten har ansvar for at det utarbeides omforente henvisningskriterier og at disse blir gjort kjent for aktuelle henvisere til tjenesten.
Nasjonal behandlingstjeneste for transseksualisme (NBTS) er etablert ved Oslo universitetssykehus HF.
Et desentralisert og differensiert helsetjenestetilbud til personer med kjønnsinkongruens støttes av The World Professional Association for Transgender Health (WPATH) og andre internasjonale faglige anbefalinger (2-5). Anbefalingen er også begrunnet i et oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet til de regionale helseforetakene om å etablere et helhetlig behandlingstilbud for personer med kjønnsinkongruens. Helsedirektoratets foreslåtte anbefalinger skulle legges til grunn ved etableringen, sammen med internasjonal fagkunnskap og erfaringer fra andre lands tjenester på området (6).
Det er grunn til å tro at en avlastning av høyspesialiserte tjenester organisert ved nasjonale behandlingstjenester vil bidra til å gi flere helsehjelp, forebygge sykeliggjøring, redusere risiko for overdiagnostikk, samt over- og underbehandling (2;4). Dette fordrer, som nevnt, oppbygging av et geografisk fordelt organisert helsetjenestetilbud på lavere nivå.(1;7). «Laveste effektive omsorgsnivå /LEON-prinsippet» fører til riktigere og bedre prioritering, slik at først og fremst de pasientene som har behov høyspesialisert helsetjeneste henvises til høyspesialiserte tjenester.
I samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskrives det hvordan det legges til rette for helhetlige, koordinerte forløp. Avtalene sikrer nødvendig samhandling og avtaler som fører til gode løsninger for pasientene.
Referanser
OUS Stab fag, pasientsikkerhet og samhandling. Behandlingstilbud til personer med kjønnsinkongruens/kjønnsdysfori: rapport fra arbeidsgruppen. Oslo: Oslo Universitetssykehus; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.helse-sorost.no/seksjon/nyheter/Documents/Kj%C3%B8nnsdysfori%20Rapport%20utkast%20til%20h%C3%B8ring%200503%202018.pdf
Coleman E, Bockting W, Botzer M, Cohen-Kettenis P, DeCuypere G, Feldman J, et al. Standarder for behandling og helseomsorg for transseksuelle, transpersoner og personer som ikke er kjønnsnormative. 7. utg. World Professional Association for Transgender Health; 2011. Tilgjengelig fra: https://www.wpath.org/media/cms/Documents/SOC%20v7/SOC%20V7_Norwegian.pdf
Socialstyrelsen. God vård av vuxna med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-7.pdf
Socialstyrelsen. God vård av barn och ungdomar med könsdysfori : nationellt kunskapsstöd. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Tilgjengelig fra: https://www.socialstyrelsen.se/globalassets/sharepoint-dokument/artikelkatalog/kunskapsstod/2015-4-6.pdf
Telfer MM, Tollit MA, Pace CC, Pang KC. Australian Standards of Care and Treatment Guidelines For trans and gender diverse children and adolescents. Melbourne, Australia: The Royal Children’s Hospital; 2018. Tilgjengelig fra: https://www.rch.org.au/uploadedFiles/Main/Content/adolescent-medicine/australian-standards-of-care-and-treatment-guidelines-for-trans-and-gender-diverse-children-and-adolescents.pdf
Helse- og omsorgsdepartementet. Oppdragsdokument til de regionale helseforetakene 2020. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2019.
Helsedirektoratet. Rett til rett kjønn - helse til alle kjønn : utredning av vilkår for endring av juridisk kjønn og organisering av helsetjenester for personer som opplever kjønnsinkongruens og kjønnsdysfori. Oslo: Helsedirektoratet; 2015. IS-0496. Tilgjengelig fra: https://www.regjeringen.no/contentassets/d3a092a312624f8e88e63120bf886e1a/rapport_juridisk_kjonn_100415.pdf
Helsedirektoratet (2020). Organisering og funksjonsfordeling av helsehjelpen til personer med kjønnsinkongruens bør være desentralisert, differensiert, koordinert, helhetlig og i tråd med prinsippet om lavest effektive omsorgsnivå [nettdokument]. Oslo: Helsedirektoratet (siste faglige endring 23. juni 2020, lest 20. desember 2024). Tilgjengelig fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/kjonnsinkongruens/organisering-og-funksjonsfordeling-av-helsetjenestetilbudet/organisering-og-funksjonsfordeling-av-helsehjelpen-til-personer-med-kjonnsinkongruens-bor-vaere-desentralisert-differensiert-koordinert-helhetlig-og-i-trad-med-prinsippet-om-lavest-effektive-omsorgsniva
